En inbäddad självrisk är ett system som kombinerar individuella och familjeavdrag i en familjepensionsförsäkring. Högavdragsbara hälsoplaner använder ofta aggregerade självrisker istället men inbäddade självrisker är vanliga för alla andra planer när flera familjemedlemmar är inskrivna i en plan tillsammans.
När en hälsoplan har inbäddade självriskar betyder det bara att en enda familjemedlem inte behöver uppfylla hela familjeavdragsrätten för efter avdragsgilla förmåner att sparka in.
Istället kommer personens efter avdragsgilla förmåner att sparka in så snart han eller hon har träffat den individuella självrisken, även om täckningen är genom en familjeplan.
Sedan 2016 finns det nya regler som gäller för de totala kostnaderna för out-of-pocket som någon person på en plan kan kräva att betala i out-of-pocket-kostnader under året. Aggregerade självrisker är fortfarande tillåtna, men alla familjeplaner måste ha inbäddade enskilda maximala löften. Det innebär att ingen enskild medlem i en familj år 2017 kan betala mer än $ 7 150 i kostnader utan kostnad under året (in-network). Den övre gränsen ökar till 7,350 dollar för 2018, även om många planer fortsätter att ha begränsningar som är lägre än vad som är tillåtet enligt lag.
Hur går ett inbäddat avdragsgill arbete?
Med en inbyggd självrisk kommer din hälsoplan att hålla reda på två olika typer av sjukförsäkringsavdrag för varje familjemedlem: den individuella självrisken och familjen självrisk.
Familjens självrisk är vanligtvis dubbelt så hög som den individuella självrisken. När en familjemedlem har en sjukvårdskostnad, krediteras de pengar han betalar mot sin individuella självrisk också mot familjeavdragsberättigande.
Det finns två sätt att täcka in, och hälsoplanen kommer att börja betala för hälsovårdskostnader för en viss familjemedlem:
- Familjemedlemmen har haft tillräckligt med personliga hälso- och sjukvårdskostnader att han eller hon har träffat den individuella självrisken. I det här fallet börjar hälsoplanen betala för denna persons utgifter, men inte andra familjemedlemmars hälsovårdskostnader (såvida det inte är vård som omfattas av självrisken, som viss förebyggande vård eller behandling som är täckt med en copay istället för att räknas mot självrisken).
- Flera olika familjemedlemmar har var och en betalt tillräckligt i individuella självrisker, som tillsammans har familjeavdragsrätten uppfyllts. I det här fallet börjar hälsoplanen betala hälso- och sjukvårdskostnader för hela familjen, även de familjemedlemmar som inte har betalat någonting alls mot deras individuella självrisk.
Fördelar och nackdelar med en inbäddad familj avdragsgill
Problemet med en inbäddad familjebaserad självrisk är att det enda sättet att möta familjen är avdragsgilla och få täckning för hela familjen är att samla individuella självriskutgifter för flera familjemedlemmar. (Detta gäller inte för en sammanlagd självrisk.)
Med en inbäddad självrisk, även om en ensam familjemedlem har mycket höga hälsovårdskostnader, kommer dessa utgifter inte ens att räcka för att möta familjeavdragsberättigande.
Varför? Eftersom så snart den individen möter hans lägre individuella självrisk, kommer hans sjukförsäkringsförmåner att sparka in och börja betala. Han kan då bli skyldig att betala andra typer av kostnadsdelning som copays eller coinsurance , men dessa andra out-of-pocket utgifter får inte krediteras mot familje självrisken. Bara de pengar han betalade mot sin individuella självrisk får krediteras mot familjeavdragsberättigande. Eftersom individens avdragsgilla är mindre än familjeavdragsberättigade, kan en individ i familjen eventuellt inte tillgodose hela familjens självrisk.
Det innebär att åtminstone en annan familjemedlem skulle behöva uppfylla den individuella självrisken under årets lopp för att familjeavdragsberättigande ska kunna uppnås och efter avdragsgilla förmåner att sparka in för alla täckta familjemedlemmar.
Fördelen med en inbäddad familjebaserad självrisk är att efter avdragsgilla sjukförsäkringsförmåner kommer in för de sjukaste medlemmarna i familjen snarare än för andra familjemedlemmar. Eftersom dessa sjuka familjemedlemmar har högre sjukvårdskostnader når de sina individuella självrisker snarare än vad de skulle om planen hade en sammanlagd självrisk, och sjukförsäkringen börjar sedan betala för alla eller de flesta av sina sjukvårdskostnader. Det är tack vare det inbyggda självrisksystemet att deras försäkringsförmåner sparkar in och börjar betala innan familjeavdragsberättigande har uppfyllts.
Förändringar som trädde i kraft 2016
Allt ovanstående gäller fortfarande, men inom ramen för det nya kravet att ingen enskild individ kan behöva betala mer i out-of-pocket-kostnader (in-network) än den maximala tillåtna out-of-pocket för det året. Det var $ 6 850 för 2016, 7 750 USD för 2017 och 7 750 USD för 2018.
Så till exempel, före 2016, var det möjligt att ha en hälsoplan som inte hade inbäddade självrisker eller inbäddade maximala löften. Låt oss säga att planen hade en $ 10.000 familjeavdragsbar, och sedan 100 procent täckning efter det (den här typen av plandesign var bara vanlig på HDHPs ). Om bara en ensam familjemedlem skulle drabbas av sjukvårdskostnader under året skulle hon ha betalat 10 000 dollar innan täckningen startade. Den typen av plandesign är inte längre tillåtet eftersom hennes kostnader för out-of-pocket skulle behöva begränsas på 7 750 USD i 2017. Planen kan fortfarande ha familjeavdrag för $ 10 000, men mer än en person skulle behöva få sjukvårdskostnader för att nå det avdragsgilla.
> Källor:
> Institutionen för hälsa och humana tjänster. Patientskydd och Prisvärd Care Act, HHS Notice of Benefit och Betalningsparametrar för 2015. Februari 2015.
> Institutionen för hälsa och mänskliga tjänster. Patientskydd och Prisvärd Care Act, HHS Meddelande om förmåner och Betalningsparametrar för 2018, Ändringar av Speciella Registreringsperioder och Konsumentstyrt och Orienterat Program . December 2016.