Amiodaron är det mest effektiva antiarytmiska läkemedlet som någonsin har utvecklats. Tyvärr är det också den mest toxiska.
Bland de många problemen som ses med amiodaron är sköldkörtelstörningar några av de vanligaste. Amiodaroninducerad sköldkörtelsjukdom kan vara ganska konsekvens och kan vara svår att känna igen. Dessutom är amiodaron-inducerade sköldkörtelstörningar ofta svårare att behandla än andra typer av sköldkörtelsjukdomar.
Hur Amiodarone orsakar sköldkörteltoxicitet
Amiodaron orsakar sköldkörtelproblem på två huvudsakliga sätt. För det första har amiodaron ett mycket högt jodinnehåll, och när vissa människor intar stora mängder jod kan de utveckla sköldkörtelsjukdom. För det andra kan amiodaron ha en direkt toxisk effekt på själva sköldkörteln (som orsakar sköldkörteln), och läkemedlet kan också minska funktionen av sköldkörtelhormonerna (det kan särskilt minska omvandlingen av T4 till T3 och kan minska bindnings-och därmed effektiviteten av T3).
Sköldkörtelproblem producerad
Amiodaron kan producera antingen hypotyroidism (underaktiv sköldkörtel) eller hypertyreoidism (överaktiv sköldkörtel). Olika studier har givit olika uppskattningar av frekvensen av sköldkörtelproblem med amiodaron, men upp till 30% av patienterna som behandlas med amiodaron kan utveckla hypothyroidism och upp till 10% kan utveckla hypertyreoidism.
Eftersom amiodaron kvarstår i kroppen i många månader (eller till och med år) efter att läkemedlet har stoppats kan sköldkörtelproblem utvecklas även efter att amiodaron avbrutits och läkare måste vara vaksamma med avseende på denna möjlighet.
Hypotyreos
Symtomen på hypothyroidism orsakad av amiodaron är mycket lik de som ses med andra typer av hypotyroidism, och inkluderar vanligtvis trötthet, viktökning, dimmigt tänkande, svullnad, förstoppning och depression.
Diagnostisering av hypothyroidism hos patienter som tar amiodaron kan vara svårt. Amiodaron orsakar en höjning i TSH-nivåer i nästan alla i upp till 6 månader, så experter rekommenderar att man inte diagnostiserar amiodaron-inducerad hypotyreoidism tills det visas att förhöjda TSH-nivåer kvarstår eller att T4-nivåerna är låga. Om hypotyroidism är närvarande (även om det är subklinisk hypotyreoidism ) är det emellertid viktigt att diagnosen görs speciellt hos personer med underliggande hjärtsjukdom.
Behandling av amiodaroninducerad hypotyreoidism är i grunden densamma som att behandla någon annan typ av hypotyroidism (det vill säga med oral sköldkörtelhormonutbyte), men igen kan det vara relativt knepigt eftersom amiodaron kan ändra effekten av sköldkörtelhormonerna. I många fall är högre än vanliga doser av läkemedel mot sköldkörtelns ersättning nödvändiga för att behandla hypotyroidpatienter som tar amiodaron. Av denna anledning kommer många av dessa patienter att vara välbetjänade för att se en erfaren endokrinolog som hjälper till att hantera deras behandling.
hypertyreos
Det finns två olika mekanismer genom vilka amiodaron orsakar hypertyreoidism. Hos vissa patienter (de som har underliggande getter eller med latent Graves sjukdom ) kan en ökning av jodintag orsaka att sköldkörteln börjar börja producera för stora mängder sköldkörtelhormon.
Att ta amiodaron presenterar sköldkörteln med en verkligt massiv jodbelastning.
För det andra kan i vissa individer amiodaron vara giftigt mot själva sköldkörtelvävnaden, vilket ger en destruktiv thyroidit . I detta tillstånd släpper förstörelsen av sköldkörtelvävnad stora mängder sköldkörtelhormon i blodet. Den här sköldkörteln sönderbrinner sig så småningom när det inte finns någon kvarvarande sköldkörtelvävnad som ska förstöras. Patienten blir då hypotyroid. Men under tiden - en mellantid som kan vara i månader eller år - hypertyreoidism är problemet.
De kliniska manifestationerna av amiodaroninducerad hypertyreoidism kan skilja sig från hypertyreoidism som inte orsakas av detta läkemedel.
Eftersom amiodaron har beta-blockerande effekter och eftersom läkemedlet också kan minska verkan av sköldkörtelhormon, maskeras många av de typiska symtomen på hypertyreoidism (som jitterhet, nervositet, ångest, värmekänslighet eller överdriven svettning). Så doktorn kanske inte tänker på diagnosen direkt.
Patienter med amiodaroninducerad hypertyreoidism är mer benägna att uppleva förvärring av hjärtproblem. (Många patienter som tar detta läkemedel tar det som ett resultat av underliggande hjärtsjukdom.) De har därför ofta förvärrade arytmier (ofta de arytmier för vilka amiodaron förskrivits i första hand), förvärrad hjärtsvikt , försämrade symtom på kranskärlssjukdom , lågkvalitativ feber eller viktminskning utan någon uppenbar anledning. Läkare som inte är uppmärksamma kanske inte tänker på sköldkörtelproblem när sådana symtom utvecklas.
Behandlingen av amiodaron-inducerad hypertyre sjukdom kan vara ganska utmanande. Tionamidläkemedel som blockerar syntesen av sköldkörtelhormon (såsom propyltiuracil-PTU) används ofta. Perklorat, som minskar upptaget av jod av sköldkörteln, kan vara till hjälp. Doserna av dessa läkemedel som behövs för att minska produktionen av sköldkörtelhormon är dock ofta ganska höga hos patienter som tar amiodaron, och det kan vara en utmaning att effektivt använda dessa läkemedel. Sämre, om hypertyreoidism orsakas av amiodaroninducerad thyroidit, arbetar läkemedel som syftar till att minska produktionen av sköldkörtelhormoner vanligtvis inte alls, och en sköldkörtelektomi (kirurgisk sköldkörtel-avlägsnande) är den enda åtgärden.
Sköldkörtelablation med radioaktivt jod - ett noninvasivt förfarande som fungerar ganska bra vid typisk hypertyreoidism - är generellt inte ett alternativ för patienten som tar amiodaron. Detta beror på att sköldkörteln hos dessa patienter redan är så överbelastad med jod att sköldkörtelns upptag av det radioaktiva jodet minskar kraftigt.
Om hypertyreoidism orsakar hjärtsvikt, instabil angina eller livshotande arytmier kan det bli en nödsituation att uppnå effektiv behandling så snabbt som möjligt - vilket blir mycket svårare med de kraftigt reducerade behandlingsalternativen. Under alla omständigheter är behandling av amiodaroninducerad hypertyreoid komplicerad nog att en endokrinologspecialist nästan alltid ska vara involverad.
Slutsats
Sköldkörteln är vanliga hos patienter som tar amiodaron. Dessa störningar kan vara svåra att känna igen, svår att behandla och kan ibland vara livshotande. Det är viktigt att vara vaksam för möjligheten till sköldkörtelproblem hos alla som tar amiodaron.
Potentialen för sköldkörtel biverkningar är bara en orsak till varför läkare alltid ska vara ovilliga att ordinera amiodaron. Om de finner det nödvändigt att göra det, borde de känna sig skyldiga att noggrant följa dessa patienter, i flera år om det behövs, för att övervaka biverkningar av sköldkörteln, liksom alla andra biverkningar som ses med detta läkemedel.
källor:
Basaria S, Cooper DS. Amiodaron och sköldkörteln. Am J Med 2005; 118: 706.
Bogazzi F, Bartalena L, Martino E. Tillvägagångssätt för patienten med amiodaroninducerad tyrotoxikos. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 2529.