Personer som har kronisk kärlsjukdom (CAD) i en tidig ålder kan ha ett inborn problem med kolesterol, särskilt om för tidig hjärtsjukdom verkar springa i familjen. Den vanligaste typen av genetiskt tillstånd som påverkar kolesterol är familjehyperkolesterolemi.
Familjär hyperkolesterolemi är ett genetiskt syndrom där LDL-kolesterolnivån är förhöjd från födelsetiden.
Personer med familjehyperkolesterolemi har stor risk för för tidig CAD, stroke och perifer artärsjukdom . Faktum är att många människor som har ett hjärtinfarkt vid en tidig ålder visar sig ha detta tillstånd.
Lyckligtvis, med aggressiv behandling för att sänka kolesterolnivåerna kan risken för hjärtsjukdom minskas kraftigt. Av den anledningen är det viktigt att diagnostisera familjehyperkolesterolemi så tidigt som möjligt - och för att försäkra sig om att familjemedlemmar till alla med detta tillstånd också har testat sina blodlipider.
orsaker
Familjär hyperkolesterolemi kan orsakas av flera olika genetiska defekter, de flesta påverkar receptorn för LDL-kolesterol. När LDL-receptorn inte fungerar normalt, rensas LDL-kolesterol inte effektivt från blodomloppet. Följaktligen bygger LDL-kolesterol upp i blodet. Dessa överdrivna LDL-kolesterolnivåer accelererar kraftigt ateroskleros och kardiovaskulär sjukdom.
De genetiska abnormiteterna som orsakar familjehyperkolesterolemi kan vara ärvda från fadern, mamman eller båda föräldrarna. Människor som har ärft abnormiteten från båda föräldrarna sägs vara homozygota för familjehyperkolesterolemi. Den homozygote formen av familjehyperkolesterolemi är en mycket svår form av sjukdomen.
Det påverkar en av 250 000 personer.
Människor som ärver den onormala genen från en enda förälder sägs vara heterozygota för familjehyperkolesterolemi. Detta är en mindre allvarlig form av sjukdomen, men det ökar fortfarande en persons hjärt- och kärlsjukdom. Cirka en av 500 personer har heterozygot familjehyperkolesterolemi.
Det är många människor.
Mer än 1000 olika mutationer som påverkar LDL-receptorgenen har identifierats, och var och en av dem påverkar LDL-receptorn något annorlunda. Av denna anledning är inte alla familjehyperkolesterolemi densamma. Svårighetsgraden kan variera kraftigt beroende på vilken typ av genetisk mutation en person har.
Diagnos
Läkare gör diagnosen familjehyperkolesterolemi genom att mäta blodlipidnivåerna och ta hänsyn till familjens historia och fysiska prov.
Blodtester hos personer med familjehyperkolesterolemi visar höga totala kolesterolnivåer och höga LDL-kolesterolnivåer. Den totala kolesterolnivån med detta tillstånd är vanligtvis större än 300 mg / dl hos vuxna och större än 250 mg / dl hos barn. LDL-kolesterolnivån är vanligtvis större än 200 mg / dl hos vuxna och större än 170 mg / dl hos barn.
Triglyceridnivåer är vanligtvis inte särskilt förhöjda hos personer med detta tillstånd.
Någon med familjehyperkolesterolemi är mycket sannolikt att ha släktingar som också har tillståndet. Så en familjehistoria av tidig hjärt-kärlsjukdom kan vara en stark ledtråd för läkaren att överväga denna diagnos.
Familjär hyperkolesterolemi kan också orsaka karaktäristiska fettavlagringar att utvecklas runt armbågar, knän, längs senor och runt ögonhinnan. Dessa fettavlagringar kallas xanthomer . Kolesterolpålagringar på ögonlocken, som kallas xanthelasmas , är också vanliga. När en patient har xanthom eller xanthelasmas, ska diagnosen familjehyperkolesterolemi omedelbart komma in i doktorns sinne.
En presumptiv diagnos av familjehyperkolesterolemi kan göras om LDL-kolesterolnivåerna är mycket höga, triglyceridnivåerna är normala och familjehistoriken är kompatibel. Om antingen xanthomer eller xanthelasmas är närvarande, kan diagnosen anses vara ganska definitiv. Genetisk testning kan vara till hjälp (men är vanligtvis inte nödvändigt) vid diagnos och kan vara mycket användbar för genetisk rådgivning.
Den kärlsjukdom som orsakas av familjehyperkolesterolemi börjar under barndomen. Så barn i familjer med denna sjukdom ska rutinmässigt screenas för höga LDL-kolesterolnivåer så unga som åldern åtta. Om deras kolesterolnivåer är förhöjda, bör behandling med statiner övervägas starkt.
Länk till hjärt-kärlsjukdom
Före tillgången på statindroger var incidensen av för tidig hjärt-kärlsjukdom mycket hög hos personer med familjehyperkolesterolemi och hos deras släktingar. I en stor studie som genomfördes under 1970-talet (före statiner) hade 52 procent av manliga släktingar till patienter med familjehyperkolesterolemi hjärtsjukdomar vid 60 års ålder (jämfört med en förväntad risk på 13 procent) och 32 procent av kvinnliga släktingar hade hjärtsjukdomar vid 60 års ålder (jämfört med en förväntad risk på 9 procent. Den här studien körde hem detta familjes naturliga karaktär.
Behandling
Utvecklingen av den potenta "andra generationens" statindroger har förändrat hanteringen av familjehyperkolesterolemi. Före tillgången på dessa kraftfulla läkemedel krävde behandlingen av denna sjukdom användning av flera läkemedel, inklusive de mindre potenta "första generationens" statindroger. Medan denna multi-drug-tillvägagångssätt minskar patienternas hjärt- och kärlsjukdom, kan terapin vara svår att tolerera och var säkerligen svår att hantera.
Med utvecklingen av den mer kraftfulla andra generationen statiner -atorvastatin (Lipitor), rosuvastatin (Crestor) eller simvastatin (Zocor) -metoden för behandling av familjehyperkolesterolemi har förändrats. Behandlingen börjar nu med en hög dos av en enda, andra generationens statindrogen. Dessa läkemedel ger generellt en stor reduktion i LDL-kolesterolnivåerna, och kan också producera en faktisk minskning av aterosklerotiska plack .
Studier som har tittat på att lägga till ytterligare läkemedel (i synnerhet Ezitimibe / Vytorin ) till andra generationsstatiner har inte visat någon ytterligare förbättring av kliniska resultat. Så hos patienter med heterozygot familjär hyperkolesterolemi (den "mildare" formen) har högdos, engångsbehandling med andra generationens statiner fortsatt den rekommenderade behandlingen.
År 2015 godkände FDA en ny klass av läkemedel- PCSK9-hämmare - för patienter med familjehyperkolesterolemi. När ett av dessa läkemedel läggs till ett statin kan märkbara minskningar av LDL-kolesterolnivåer uppnås. Rollen av PCSK9-hämmarna vid behandling av heterozygot familjär hyperkolesterolemi är för närvarande oklart, eftersom de kliniska prövningarna syftar till att visa att denna kombination förbättrar kliniska resultat fortfarande pågår. Fortfarande kan dessa kraftfulla nya droger tillsättas till högdos statiner om LDL-kolesterol förblir väsentligt förhöjt på enbart statinbehandling.
Medan de förhöjda kolesterolnivåerna i hög grad ökar risken för hjärtsjukdom hos personer med familjehyperkolesterolemi, är andra kardiovaskulära riskfaktorer också viktiga. Så en kritisk aspekt av deras behandling är att aggressivt kontrollera alla sina andra riskfaktorer för hjärtsjukdomar, särskilt rökning, fetma, brist på motion och förhöjt blodtryck .
Homozygot form
Hos patienter med den homozygote (svåra) formen av familjehyperkolesterolemi är kardiovaskulär risk så hög att mycket aggressiv terapi rekommenderas omedelbart när tillståndet diagnostiseras. På grund av de extrema höjningarna av kolesterol som ses hos dessa patienter, är nuvarande rekommendationer att påbörja behandling med både högdos statiner och en PCSK9-hämmare.
Även med denna typ av aggressiv drogterapi är det ibland kolesterolnivåer som fortfarande är höga. I dessa fall kan behandling med aferes krävas för att sänka kolesterolnivåerna.
Sammanfattning
Familjär hyperkolesterolemi är en allvarlig ärftlig störning av kolesterolmetabolism. Personer med familjehyperkolesterolemi behöver aggressiv behandling för att minska kolesterolhalten och för att kontrollera andra hjärtfaktorer, för att minska risken för för tidig hjärtsjukdom. Det är också mycket viktigt att deras familjemedlemmar testas för detta tillstånd.
källor:
Sten NJ, Levy RI, Fredrickson DS, Verter J. Coronary arteriesjukdom hos 116 släktingar med familjen typ II hyperlipoproteinemi. Cirkulation 1974; 49: 476.
Wiegman A, Rodenburg J, de Jongh S, et al. Familjhistoria och kardiovaskulär risk vid familjehyperkolesterolemi: data hos mer än 1000 barn. Cirkulation 2003; 107: 1473.
Kavey RE, Allada V, Daniels SR, et al. Kardiovaskulär riskreducering hos högriskpediatriska patienter: ett vetenskapligt uttalande från American Heart Association Expert Panel on Population and Prevention Science; rådet om hjärt- och kärlsjukdom i ungen, epidemiologi och förebyggande, näring, fysisk aktivitet och metabolism, högt blodtrycksforskning, kardiovaskulär omvårdnad och njuren i hjärtsjukdom; och den tvärvetenskapliga arbetsgruppen för kvalitetsvård och resultatforskning: godkänd av American Academy of Pediatrics. Cirkulation 2006; 114: 2710.
Sabatine MS, Guigliano RP, Wiviott SD, et al. Effekt och säkerhet för evolocumab vid reduktion av lipider och kardiovaskulära händelser. N Engl J Med 2015; DOI: 10,1056 / NEJMoa1500858.