Tillkomsten av angioplastik och stenting har revolutionerat terapin av kranskärlssjukdom . I stället för att ta mycket medicin för angina och i stället för att ha större bypassoperation , kan en person med signifikanta kranskärlspåläggningar ha poliklinisk kateteriseringsprocedur där blocket spridas med en ballong (angioplastik) och artären hålls sedan öppna med en stent.
Stenting har blivit så rutinmässigt och bekvämt, och före och efter bilder av den sjuka artären är så slående (även om en typisk 5: e grader skulle bli imponerad), att fördelarna med denna procedur är intuitivt uppenbara för såväl läkare som patient. Följaktligen har många, om inte de flesta kardiologipraxis, blivit nästan helt stentbaserade.
En kaskad av problem
Men under ytan har användningen av angioplastik och stenter alltid skapat nya problem som kräver nya lösningar som själva skapar nya problem. Kaskaden av problemlösning - problemlösning - problemet har gått så här:
I de tidiga dagarna användes angioplastik ensam. Plåten "smashed" med en ballong, öppnade den blockerade artären. Men det blev snabbt uppenbart att en betydande del av patienterna upplevde restenos - återväxt av vävnad som svar på angioplastikets trauma - som gradvis skulle blockera artären igen.
Stents (expandable metal mesh tubes) utvecklades för att hålla artären öppen efter angioplastik och minska restenos. De ursprungliga metallstentarna (BMS) hjälpte ganska lite (minska risken för restenos med ungefär hälften), men restenosincidenten var tillräckligt hög för att vara besvärlig. Så drog-eluerande stenter (DES) utvecklades.
Dessa DES beläggs med ett av de flera läkemedel som hämmar vävnadstillväxt, och som ett resultat har problemet med restenos minimerats.
Men med den utbredda användningen av DES erkändes problemet med sen stent trombos . Stent trombos, den plötsliga och vanligtvis katastrofala koaguleringen av kransartären vid stentens ställe har alltid varit ett problem för några veckor eller månader efter stentplacering. Risken för tidig stenttrombos minskas kraftigt genom användning av två antiplatelet läkemedel som hämmar koagulering (så kallad "dubbel-anti-blodplättsterapi" eller DAPT).
Men sen stenttrombos - trombos som inträffade ett år eller mer efter stentplacering - blev ett uppenbart problem med den utbredda användningen av DES. Medan den sena stent trombosincidenten fortfarande är ganska låg - beräknas inträffa hos en av 200-300 patienter varje år efter det första året - är det nästan alltid en katastrofal händelse som leder till dödsfall eller större hjärtskada.
Risken för sen stent trombos anses av vissa experter vara högre med DES än med BMS, förmodligen eftersom läkemedlet som hämmar vävnadstillväxten lämnar stentens metall utsatt för blodet och därigenom potentiellt utlöser koagulering.
- Läs om det pågående problemet med stent trombos.
På grund av hotet av sen trombos rekommenderas nu att DAPT fortsätter i minst ett år efter stentplacering. Men ny information som kommer från den nyligen publicerade DAPT-studien (november 2014) får många läkare att rekommendera att DAPT fortsätter i minst 30 månader efter stentplacering, och möjligen för alltid.
Tyvärr orsakar DAPT sig väsentliga svårigheter hos många patienter. Patienter som tar DAPT är mycket mer benägna att blöda problem, varav några kan vara livshotande. Betydande trauma (som en bilolycka) när du tar DAPT kan göra en måttlig skada till ett dödligt.
Att kontrollera blödning under operation hos en patient som tar DAPT är nästan omöjligt - så nästan ingen kirurg kommer att fungera på en patient som tar dessa droger. Samtidigt visar beviset att om DAPT stoppas av någon anledning efter en stent - även flera år efter att stentet har placerats - finns det en omedelbar ökning i stenttrombosincidenten.
Så patienter efter att ha fått en stent kan hitta sig på en ohållbar plats. Deras kirurg kan insistera på att de slutar sin DAPT så att de kan få sin gallblåsa ut eller deras höft byts ut, och deras kardiolog kan kräva att de aldrig slutar sin DAPT, av någon anledning.
Fråga rätt fråga
För många kardiologer börjar med "faktum" att stenter är uppenbarligen valfri behandling, och sedan fråga, "Med tanke på att en stent krävs, hur optimerar jag min patients resultat?" Om du går med på en modern kardiologikonferens hittar du olika experter låst i omtvistade debatter om att optimera patienternas resultat efter användning av stenter. Ska BMS användas istället för DES? Är den senaste generationen DES säkrare än tidigare generationer? Ska DAPT ges i 6 månader, 12 månader, 30 månader, för alltid? Vad sägs om stentpatienter som har blödningsproblem, eller som behöver operation?
Om du är en patient med kranskärlssjukdom och din läkare rekommenderar en stent, ska du lägga på stopskylten och be din läkare att ompröva hans / hennes premiss. Med tanke på de problem och obesvarade frågor som går ut på användningen av stent, är en stent verkligen nödvändig? Finns det andra behandlingar som kan appliceras innan du går till stent?
Om du har akut koronarsyndrom - instabil angina eller hjärtinfarkt - så är din läkare nästan säkert rätt. Du är i stor omedelbar fara på grund av en instabil hjärt-kärlplåma, och angioplastik / stenting är troligtvis det bästa sättet att stabilisera din hjärtstatus.
Men om du bara "lider" av stabil angina , eller om du har en signifikant blockering som inte ger några symptom alls, är angioplastik och stenting säkert inte det enda alternativet - och är troligen inte det bästa alternativet. Resultatet är generellt lika bra eller bättre med medicinsk terapi och livsstilsförändringar. Och kom ihåg att en stent inte är en enstaka proposition; om du får en stent, kommer du att vara på långvarig medicinsk terapi - mycket allvarlig medicinsk terapi - ändå. Dessutom ifrågasätter många experter nu effektiviteten av stentterapi för stabil angina .
Så: du måste fråga din läkare om att säkerhetskopiera ett steg. Snarare än att anta att en stent är svaret och sedan koncentrera sig på alla de medicinska problem som uppstår så snart en stent används, ska din läkare istället fråga "Med tanke på patientens hjärtfel, generell hälsotillstånd och utsikter, hoppas och ambitioner, vad är den optimala terapin för hans / hennes kranskärlssjukdom? "Det finns oftast ett antal behandlingsalternativ - och alla ska övervägas.
En stent kan verkligen visa sig vara det rätta svaret, men det är en beslutsamhet som bara kan göras efter att ha ställt den rätta frågan.
källor:
Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al. Tolv eller 30 månader dubbel behandling med antiplatelet efter läkemedelseluerende stenter. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
Columbo A och Chieffo A. Dual antiplatelet terapi efter läkemedelseluerende stents-Hur lång tid att behandla? N Engl J Med 2014; DOI: 10,1056 / NEJMe1413297.
Lüscher TF, Steffel J, Eberli FR, et al. Läkemedelseluerande stent och kranskärlstrombos: biologiska mekanismer och kliniska konsekvenser. Cirkulation 2007; 115: 1051.
Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al. Incidens, prediktorer och resultat av trombos efter framgångsrik implantering av läkemedelseluerande stenter. JAMA 2005; 293: 2126.