En närmare titt på kliniska riktlinjer
När hypertyreoidism inte kontrolleras under graviditeten är den associerad med en mängd olika komplikationer, inklusive missfall, graviditetsinducerad hypertoni, för tidig födsel, låg födelsevikt, intrauterin tillväxtrestriktion, stillbirth, sköldkörtelstorm och hjärtinfarkt hos moder. Därför är korrekt diagnos och behandling av Graves sjukdom och hypertyreoidism under graviditeten avgörande.
Enligt 2011 års riktlinjer för den amerikanska sköldkörtelnförbundet för diagnos och hantering av sköldkörtelsjukdom under graviditet och postpartum, måste kvinnor som har Graves sjukdom först utveckla sig efter att de är eutyroid - definieras som normala sköldkörtelnivåer . Riktlinjerna rekommenderar starkt preventivmedel tills detta uppnås, och rekommenderar att läkare erbjuder rådgivning till kvinnor om konsekvenserna av behandling på uppfattningsplaner.
Specifikt rekommenderar Riktlinjerna att Graves sjukdomspatienter får ablativ terapi med kirurgiska eller radioaktiva jod (RAI) eller antityroid-läkemedel .
Riktlinjerna rekommenderar kirurgi för en kvinna som har höga nivåer av TSH-receptorantikropp (TRAb) och som planerar att bli gravid inom två år. Bakgrunden är att TRAb-nivåerna tenderar att öka efter RAI och förblir förhöjda.
Om RAI utförs, bör ett graviditetstest ske 48 timmar före RAI-administreringen.
Efter operation eller RAI rekommenderar Riktlinjerna att vänta i sex månader för att bli gravid, så att en kvinna kan få en stabil dos av sköldkörtelhormonersättning , med mål TSH-nivåer mellan .3 och 2.5.
För antityroidea läkemedel ska kvinnor informeras om riskerna i samband med propyltiuracil (PTU) och metimazol, och om dessa läkemedel används ska PTU användas under graviditetens första trimester.
Methimazol (varumärke: Tapazol) utgör risker för fostret om det används under första trimestern. Riktlinjerna rekommenderar också att man avbryter PTU efter första trimestern och byter till metimazol för att minska risken för leversjukdom som är associerad med PTU .
Behandla gravarnas hypertyreoidism under graviditeten
Den primära behandlingen för hypertyreoidism under graviditeten är antityroidläkemedel , men från 3% till 5% av patienterna har läkemedelsrelaterade biverkningar som allergiska reaktioner och utslag.
Eftersom antityroid droger passerar moderkakan, måste vård tas med användning av antityroid läkemedel under graviditeten. I synnerhet är huvudinriktningen förmågan hos metimazol att orsaka medfödda missbildningar - dessa komplikationer är inte associerade med användning av PTU. PTU medför dock en risk för levertoxicitet , och i riktlinjerna rekommenderas att PTU används under första trimestern och att patienter ska byta till metimazol efter första trimestern.
Betablockerare rekommenderas inte typiskt under graviditeten, eftersom de är förknippade med intrauterin tillväxtrestriktion, låg fetalt hjärthastighet och hypoglykemi hos nyfödda.
Antityroid Drugs Under Graviditet
Riktlinjerna rekommenderar att kvinnor som tar antityroidläkemedel under graviditeten genomgår regelbunden övervakning av Free T4 och TSH, så att de fria T4-värdena kvarstår vid eller strax över den övre gränsen för normala, samtidigt som man tar lägsta möjliga dos av antityroid-läkemedel.
Fri T4 och TSH bör mätas vartannat till fyra veckor i början av behandlingen, och var fjärde till sex veckor efter, för att uppnå målblodnivåerna. Normalt, eftersom hypertyreoidism normalt normaliserar under graviditeten, kan antityroid-läkemedel sluta upphöra under tredje trimestern hos så många som 20% till 30% av patienterna.
Riktlinjerna rekommenderar att kvinnor som har höga TSH-receptorantikroppar (TRAb) -nivåer fortsätter med antityroid-läkemedelsbehandling fram till leverans.
Thyroidectomy för gravesjukdom under graviditet
Om en kvinna är allergisk mot antityroid-läkemedel, kräver höga doser för att bekämpa hypertyreoidism, eller följer inte läkemedelsbehandling, visar riktlinjerna att tyroidektomi bör övervägas.
Om sköldkörtelkirurgi - känd som thyroidektomi - behövs, är den optimala tiden under graviditetens andra trimester.
Vid operationens gång bör TRAb-nivåerna mätas för att bedöma den potentiella risken för hypertyreoidism hos fostret. Riktlinjerna rekommenderar att du preparerar med en beta-blockerare och en kort kurs av kaliumjodlösning före tyroidektomioperationen .
Fosterrisker hos gravida kvinnor med aktiva graves hypertyreoidism
Det finns ett antal risker för fostret hos en kvinna med aktiv Graves hypertyreoidism , inklusive:
- fetalt hypertyreoidism
- neonatal hypertyreoidism
- fosterhypotyroidism
- neonatal hypotyroidism
- central hypothyroidism
De faktorer som kan påverka fostrets risk inkluderar:
- dålig kontroll av hypertyreoidism under graviditeten, vilket kan orsaka övergående central hypothyroidism hos fostret.
- höga doser av antityroid-läkemedel, vilket kan orsaka fetalt och neonatal hypotyroidism.
- höga nivåer av serum TRAb mellan 22 och 26 veckors graviditet, vilket kan orsaka fetalt eller neonatal hypertyreoidism .
Enligt riktlinjerna har mer än 95% av kvinnor med Graves sjukdom bevis på TRAb, även efter ablativ terapi, och TRAb ska övervakas hos gravida kvinnor :
- med aktiv hypertyreoidism
- som tidigare fått RAI-behandling
- med en historia av att leverera ett barn med hypertyreoidism; och
- vem hade en thyroidektomi under graviditeten för att behandla hypertyreoidism.
Fetal och neonatal hypertyreoidism förekommer hos mellan 1% och 5% av alla gravida kvinnor med en aktiv eller tidigare historia av Graves hypertyreoidism och är förknippad med ett antal komplikationer.
I en gravid kvinna som har en aktiv eller tidigare historia av Graves sjukdom, bör TRAb mätas med 20 till 24 veckors dräktighet. Enligt riktlinjerna betraktas ett värde som är mer än tre gånger den övre gränsen för normal som en markör för uppföljning av fostret, helst med en läkare som specialiserat sig på maternell-fetalt läkemedel.
Om uppföljning krävs krävs ultraljud för att övervaka utvecklingen av foster.
Källa:
Stagnaro-Green, Alex, et. al. "Riktlinjer för den amerikanska sköldkörteln för diagnos och hantering av sköldkörtelsjukdom under graviditet och postpartum." Sköldkörtel . Volym 21, Nummer 10, 2011