R-EPOCH, som även kallas EPOCH-R, är en kombination av kemoterapi som används för att behandla vissa maligniteter, särskilt vissa typer av aggressivt icke-Hodgkin-lymfom .
Läkemedelsregimen består av följande medel:
- R = Rituximab
- E = Etoposidfosfat
- P = Prednison
- O = Vincristinsulfat (Oncovin)
- C = cyklofosfamid
- H = Doxorubicinhydroklorid (Hydroxydaunorubicin)
R-EPOCH vs R-CHOP
Om du redan är bekant med akronymen R-CHOP , en behandling som vanligtvis används för icke-Hodgkin-lymfom, kan du tänka på R-EPOCH som en "krypterad" version av R-CHOP med några viktiga skillnader.
R-EPOCH skiljer sig från R-CHOP, inte bara vid tillsats av etoposid, utan även i planerad leverans av kemoterapeutiska medel och deras doser till kroppen.
I R-EPOCH infunderas kemoterapierna i varierande koncentrationer över en längre tidsperiod-fyra dagar. Detta står i kontrast till traditionell R-CHOP, varvid CHOP för varje cykel levereras på en gång, i en så kallad bolus-typadministration.
Vad är DA-R-EPOCH?
DA-R-EPOCH, även benämnt DA-EPOCH-R, beskriver en dos med dosjusterad etoposid, prednison, vincristin, cyklofosfamid, doxorubicin (och rituximab). I denna variant av regimen justeras doserna av kemoterapierna för att försöka maximera effekten.
DA-EPOCH-regimen utvecklades vid National Cancer Institute (NCI) baserat på hypotesen att optimering av läkemedelsval, läkemedelsschema och läkemedelsexponering av cancercellerna skulle ge bättre resultat än CHOP-regimen hos patienter med aggressiv icke-Hodgkin lymfom.
En 96-timmars kontinuerlig infusionsregim utvecklades, varigenom DA-EPOCH administreras var 21: e dag.
Dosjusteringar av doxorubicin, etoposid och cyklofosfamid görs baserat på det lägsta antalet (absoluta neutrofilantal nadir) under föregående cykel.
Forskning om R-EPOCH för DLBCL-underuppsättningar
Lymfom är vanligtvis grupperade i två huvudkategorier: Hodgkin lymfom (HL) och icke-Hodgkin lymfom (NHL). Diffuserat stort B-celllymfom (DLBCL) är den vanligaste B-cellen NHL, som representerar 30 till 35 procent av fallen och påverkar patienter i alla åldrar.
Världshälsoorganisationen (WHO) klassificerar DLBCL i fyra huvudkategorier. Den största kategorin-DLBCL som inte är något annat specificerad-kan vidare indelas i tre subtyper baserade på ursprungs-cellen, inklusive germinal-centrum B-cellliknande (GCB), aktiverad B-cell (ABC) och primär mediastinum B-celllymfom (PMBL).
Med andra ord, när man tittar på molekylär nivå, är DLBCL en varierad grupp av lymfom och olika typer av DLBCL kan ha olika prognoser med behandling . Dessutom kallas en relaterad typ av aggressivt lymfom "dubbelt slag" lymfom. DHL har specifika genetiska avvikelser som kan påverka resultatet. Användningen av all denna information om DLBCL kan eventuellt förändra behandlingen, men detta är för närvarande något av ett oupphörligt område och ämnet för pågående forskning.
Vid en tidpunkt var det hopp om att resultat med dosjusterad R-EPOCH skulle vara överlägsen R-CHOP i allmänhet för patienter med DLBCL. Även om detta fortfarande kan vara sant i utvalda delmängder, verkar det inte vara så allmänt, åtminstone baserat på befintliga bevis.
En studie av 524 deltagare jämförde effekten av R-CHOP och DA-R-EPOCH-regimer vid behandling av DLBCL-patienter, särskilt i GCB- och ABC-subtyper. Deltagarna tilldelades för att erhålla antingen R- CHOP eller DA-EPOCH-R, och vid en median uppföljning av ungefär fem år var överlevnadsresultat lika mellan grupperna. DA-EPOCH visade ökad toxicitet, men detta förväntades baserat på högre dosintensitet.
Ändå var forskare snabbt påpekade att fler analyser krävs för att bestämma effekten av olika regimer på specifika delmängder av patienter med DLBCL.
DLBCL med High Ki-67 Expression
Ki-67 är en markör som har använts i olika cancerformer som ett proliferationsindex, det vill säga en markör för celltillväxt med avseende på celldelning. Tumörer med hög proliferation förväntas ha högt uttryck för Ki-67.
EPOCH-regimen utvecklades delvis baserat på konceptet att förlängningen av läkemedelsexponering kan ge bättre antitumörverkan än en bolusregim, såsom CHOP.
I en tidigare studie bestämdes att DLBCL-patienter med högt Ki-67-uttryck fick begränsade överlevnadsfördelar från R-CHOP-terapi. Följaktligen syftade studierna av Huang och kollegor till att undersöka om R-EPOCH är överlägsen R-CHOP hos obehandlade DLBCL-patienter med högt Ki-67-uttryck.
Huang och kollegor administrerade R-EPOCH som en första linje i DLBCL-patienter med högt Ki-67-uttryck och jämförde behandlingseffekten av R-EPOCH och R-CHOP-terapi i denna undergrupp med hjälp av matchade par kontroller. Deras resultat antyder att patienter som behandlats med R-EPOCH-regimen uppvisade bättre överlevnad än de som administrerade R-CHOP-regimen och de krävde ytterligare prospektiva studier för att bekräfta resultaten och identifiera möjliga prognostiska biomarkörer för användning i samband med R-EPOCH-terapi .
Double Hit Lymfom
Double hit lymfom, eller DHL, står för fem till 10 procent av DLBCL-fallen, och majoriteten kan profileras som germinal-centrum typ och uttrycker generna BCL-2 (BCL-2 + / MYC +). En liten delmängd av DHL uttrycker BCL-6 (BCL-6 + / MYC +) eller uttrycker både BCL-2 och BCL-6 och kallas trefaldiga lymfom (BCL-2 + / BCL-6 + / MYC +).
Patienter med DHL har ofta dåliga prognostiska egenskaper, högt IPI-poäng och involvering av benmärgen eller centrala nervsystemet. Det optimala systemet för DHL är inte känt. Patienter som har fått R-CHOP-liknande regimer har dock en dålig prognos, med en övergripande överlevnad på under 12 månader.
I en retrospektiv granskning förbättrades den övergripande progressionsfri överlevnaden med mer intensiva regimer, inklusive DA-EPOCH-R, jämfört med R-CHOP. DA-EPOCH-R-regimen resulterade i signifikant högre nivåer av fullständig remission än de andra intensiva regimerna.
Primärmediastinalt lymfom (PMBL)
PMBL är en annan subtyp av DLBCL som representerar 10 procent av DLBCL-fallen. Det är kliniskt och biologiskt relaterat till nodulärt skleroserande Hodgkin-lymfom, vilket också uppstår från tymiska B-celler.
PMBL är aggressiv och utvecklas till en mediastinal massa . De flesta patienter har mutationer i BCL-6-genen. Standard immunokemoterapi är inte effektiv, och de flesta patienter kräver mediastinal strålning, vilket kan leda till sena biverkningar. Detta är ett relativt sällsynt lymfom med inte mycket klinisk studieinformation; Data som ser tillbaka i tidigare fall (retrospektiva studier) tyder dock på att mer intensiva kemoterapi-regimer verkar vara mer effektiva än R-CHOP.
I en retrospektiv analys var felprocenten för R-CHOP 21 procent, vilket tyder på behovet av behandlingsalternativ.
DA-EPOCH-R använder infusionsstrategier där doser av läkemedlet etoposid, doxorubicin och cyklofosfamid justeras för störst effekt. Resultat från en enda armförsök med DA-EPOCH-R, utförs av forskare vid NCI, som följde 51 patienter under en period på upp till 14 år, publicerades i den 11 april 2013, numret av New England Journal of Medicine .
Fifty-one patienter med obehandlat primärmediastinum B-celllymfom inkluderades i denna studie. Alla utom två patienter uppnådde en fullständig remission med DA-EPOCH-R-terapi, och ingen av patienterna med fullständig remission har utvecklat ett återkommande lymfom. De två patienterna som inte uppnådde en fullständig remission fick strålning och har inte heller haft sina tumörer igen. Det fanns inga tecken på att andra sjukdomar utvecklades senare eller kardiotoxiska effekter.
En multinationalanalys av vuxna med PMBL jämförde överlevnad hos patienter som behandlades med dessa regimer (132 patienter identifierade från 11 bidragande centra, 56 R-CHOP och 76 DA-R-EPOCH). Medan fullständiga remissionshastigheter var högre med DA-R-EPOCH (84 procent jämfört med 70 procent) var dessa patienter mer benägna att uppleva behandlingsrelaterade toxiciteter. Vid två år levde 89 procent av R-CHOP-patienter och 91 procent av DA-R-EPOCH-patienterna.
R-EPOCH för Burkitt-lymfom hos patienter med / utan HIV
Burkitt lymfom är vanligare i ekvatorialafrika än i västländer. Burkitt är en sjukdom som uppträder ofta hos immunsupprimerade AIDS-patienter. Cure-priser för Burkitt-lymfom i västerländska länder närmar sig 90 procent hos barn, medan endast 30 procent till 50 procent av barnen i Afrika botas på grund av att de inte kan administrera högdosbehandling på ett säkert sätt.
En prövning utfördes av Wilson och kollegor vid National Cancer Institute (NCI) och uppträdde i New England Journal of Medicine. Försöket innebar två varianter av EPOCH-R, vilket innebar längre exponeringar för att sänka koncentrationerna av läkemedel istället för briefer exponeringar till högre koncentrationer av läkemedel.
Trettio patienter med tidigare obehandlat Burkitt lymfom ingick i försöket. Patienterna fick en av de två EPOCH-R-varianterna, beroende på deras hiv-status. Nitton HIV-negativa patienter fick dosjusterad (DA) -EPOCH-R, medan 11 HIV-positiva patienter fick SC-EPOCH-RR, vilket är en kortvarig (SC) variant av EPOCH-R som innefattar två doser rituximab per behandlingscykel och har en lägre behandlingsintensitet än DA-EPOCH-R.
Justering av dosnivåer görs för att försöka tillhandahålla den optimala mängden läkemedel baserat på en persons tolerans för kemoterapi. De viktigaste toxiciteterna i försöken var feber och neutropeni (låga vita blodkroppar); inga behandlingsrelaterade dödsfall inträffade. Med median uppföljningstider på 86 och 73 månader var de totala överlevnadshastigheterna 100 procent respektive 90 procent med DA-EPOCH-R och SC-EPOCH-RR.
Baserat på dessa resultat initierades försök för bekräftelse av effekten av EPOCH-R-terapi hos vuxna och barn med Burkitt-lymfom.
Ett ord från
Den dosjusterade EPOCH-regimen utvecklades vid National Cancer Institute, baserat på hypotesen att optimering av läkemedelsval, leverans och exponering som orsakats av cancerceller skulle ge bättre resultat än CHOP-behandlingen hos patienter med aggressivt icke-Hodgkin-lymfom.
Medan det fanns ett första hopp om att R-EPOCH skulle uppnå bättre resultat än R-CHOP i allmänhet hos patienter med DLBCL, ligger fokus nu på möjligheten att denna behandling kan förbättra resultaten för olika utvalda undersatser av patienter med DLBCL och andra maligniteter. Om du hamnar i dessa undergrupper, diskutera alternativet med din läkare.
> Källor:
> Curry MA, Liewer S. Gör ett välinformerat behandlingsalternativ för aggressivt icke-Hodgkin-lymfom: R-CHOP-regimen mot EPOCH-R. J Hematol Oncol Pharm . 2016; 6 (4): 145-152.
> Dunleavy K, Pittaluga S, Shovlin M, et al. Lågintensitetsbehandling i vuxen Burkitt lymfom. N Engl J Med. 2013; 369 (20): 1915-25.
> Wilson HW et al. Fas III randomiserad studie av R-CHOP kontra DA-EPOCH-R och molekylär analys av obehandlat diffus stort B-cell lymfom: CALGB / Alliance 50303. 2016 4 december; Oral Abstract # 469: ASH 58: e årliga möte och utställning, San Diego, CA.