Den som har kranskärlssjukdom (CAD) måste ha aggressiv medicinsk behandling och riskfaktor modifiering, både för att minska risken för hjärtinfarkt och för att kontrollera symptom på angina (om det finns närvarande).
Ibland är medicinsk behandling ensam otillräcklig, och revaskulariseringsterapi behövs. Revaskularisering innebär att områden med signifikant obstruktion i koronararterierna lindras med antingen angioplastik och stent eller med bypassoperation (även kallad koronarartär-bypasstransplantation eller CABG).
Så, hos någon som diagnostiserats med CAD, bör läkaren och patienten överväga två frågor. För det första är medicinsk terapi ensam tillräcklig, eller ska revaskularisering också göras? För det andra, om revaskularisering rekommenderas, borde det vara med stenting eller med CABG?
När rekommenderas revaskularisering?
I de flesta människor som har CAD, medicinsk terapi , tillsammans med lämpliga livsstilsförändringar för att förbättra hjärtrisken , borde vara valet. Specifikt, för personer som har stabil angina (angina som är förutsägbart i början, och det sker endast under särskilda omständigheter som motion) är medicinsk terapi lika effektiv som revaskularisering för att förebygga hjärtattacker och minska risken för hjärt-kärldöd. Så medicinsk behandling i sådana fall är nästan alltid behandling av val.
Men revaskulariseringsterapi är vanligtvis det bättre valet under vissa omständigheter. Dessa inkluderar:
- Människor som har typ av hjärtattack kallas akut ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI) .
- Människor med antingen instabil angina eller icke-ST-segmentet myokardinfarkt (NSTEMI) , som inte blir stabila snabbt med aggressiv medicinsk behandling.
- Personer som har stabil angina som är otillräckligt kontrollerad trots maximal medicinsk behandling, eller som inte kan tolerera den medicinska behandling som är nödvändig för att kontrollera den.
- Personer vars CAD-anatomi sätter dem i en kategori där revaskularisering är mer sannolikt än medicinsk terapi för att förbättra överlevnaden. Dessa inkluderar personer som har signifikant blockering i sin vänstra huvudkörtärsartär, och de som har signifikanta blockeringar i alla tre större kransartärerna - höger, vänster anterior nedåtgående och vänster omkänslighetsartär. Läs mer om koronarartäranatomi .
När är stenterna föredragna över CABG?
När det väl bestäms att revaskularisering krävs, är nästa beslut om att använda angioplastik och stenting eller CABG.
Stenting föredras generellt över CABG hos patienter med STEMI, eftersom det är det snabbare sättet att öppna den blockerade kransartären. Stenting föredras också oftast hos personer med andra former av akuta kranskärlssyndrom (ACS, såsom NSTEMI eller instabil angina), när snabb öppning av den blockerade kransartären anses vara nödvändig.
Hos personer med stabil angina som har misslyckats med medicinsk behandling är stenting vanligtvis föredragen för dem som har CAD med en enda kransartär.
Hos dem med stabil angina som behöver revaskularisering och har två-kärl CAD, rekommenderas stenting också allmänt om de inte har diabetes, eller deras kranskärlsanatomi anses vara komplex.
När är CABG föredragen över stenter?
CABG tros ge bättre långsiktiga resultat hos personer med 3-kärl CAD.
CABG menas också ge bättre resultat än stenting hos de flesta människor med sjukdom i den vänstra huvudkrona artären. Men hos de som har ACS på grund av blockering i vänster huvudartär kan stenting vara det säkrare valet eftersom det kan ske mycket snabbare.
CABG är ett bättre alternativ än stenting hos personer med 2-kärl CAD som också har diabetes.
Slutligen behöver folk som revaskulariseras med CABG i allmänhet i allmänhet upprepa revaskularisering än de som får stenter. Av denna anledning bör CABG åtminstone diskuteras som ett alternativ med nästan alla som behöver revaskularisering.
SYNTAX-försöket
Om vi skulle sammanfatta de situationer där CABG föredras framför stenting, skulle vi säga att resultaten tenderar att vara bättre med CABG hos personer som har "komplex" CAD. "Komplex" CAD inkluderar personer med 3-kärlsjukdom, vänster huvud CAD, vissa personer med 2-kärlsjukdom, och nästan alla med diabetes som har CAD.
SYNTAX-studien, publicerad 2009, är den mest definitiva randomiserade kliniska prövningen för att jämföra stenter till CABG hos patienter med komplex CAD. Denna studie visade att patienter som behandlades med CABG hade signifikant färre endpointhändelser (en kombination av död, stroke, hjärtinfarkt och behovet av repeterande revaskularisering) än patienter som fick stenter (12,4% mot 17,8% efter 12 månader). Liknande resultat rapporterades under BEST-provet 2015.
Så de två stora randomiserade kliniska prövningarna som jämförde stenter till CABG hos patienter med komplex CAD båda kom ut för CABG.
Kardiologer påpekar emellertid att i SYNTAX-försöket, medan kompositpunkten var sämre med stenter, förefaller den kortfristiga risken för stroke högre efter CABG (0,6% för stenter vs. 2,2% för CABG) efter 12 månader. Detta är en legitim punkt, trots att risken för stroke var statistiskt ekvivalent i båda grupperna efter tre år.
Utredare som körde SYNTAX-prövningen har sedan utvecklat det som de kallar ett "SYNTAX-poäng", vilket i huvudsak betygskar karaktären hos en patients CAD med avseende på dess komplexitet. Patienter med lägre SYNTAX-poäng verkar göra relativt bättre med stenter än de med högre SYNTAX-poäng. Men medan många kardiologer använder SYNTAX-poängen för att bestämma huruvida en person med komplex CAD ska ha stenting eller CABG, har det här poängsystemet inte testats i en klinisk studie.
Poängen
Bottom line är att för de flesta människor som behöver revirkularisering i hjärt-kärlkärlen, och som har svårt tredubbla kärl CAD eller signifikant blockering i sin vänstra huvudkärlgång, bör CABG vanligtvis betraktas som primärt terapi.
Stenting är vanligtvis föredragen hos personer som har ACS, hos personer med CAD med enkelt kärl, och hos många personer med 2-kärl CAD som inte har diabetes.
Att använda stents i stället för CABG för komplex CAD borde vara reserverad för personer som, efter att ha förstått alla risker och fördelar, fortfarande väljer den mindre invasiva strategin.
> Källor:
> Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, et al. Anatomiska och kliniska egenskaper för att kunna besluta mellan kronisk hjärtinfarkt och perkutan koronarintervention för enskilda patienter: Utveckling och validering av syntaksresultat II. Lancet 2013; 381: 639.
> Park SJ, Ahn JM, Kim YH, et al. Prövning av Everolimus-Eluting Stents eller Bypass Surgery för koronarsjukdom. N Engl J Med 2015; 372: 1204.
> Serruys P, Morice MC, Kappetein P, et al. Perkutan koronarintervention kontra koronar-artärtransplantation för svår koronär artrosjukdom. N Engl J Med 2009; 360: 961-972.