Atrial fibrillering är en av de vanligaste hjärtarytmierna , som påverkar miljontals människor i USA ensam. Det är en snabb, oregelbunden hjärtrytm med ursprung i hjärtat atriella (övre) kamrar, vilket ofta orsakar hjärtklappning och trötthet. Det ökar risken för stroke kraftigt. Tyvärr är behandlingen fortfarande ett verkligt problem för både läkare och patienter.
Översikt
Den Heliga Graalen i strävan efter behandling av förmaksflimmer har varit att utveckla ett sätt att bota arytmen med ablation. Ablation är ett förfarande som utförs antingen under en elektrofysiologistudie eller i den kirurgiska sviten, där källan till patientens hjärtarytmier kartläggs, lokaliseras och förstörs (dvs. ablaterad).
Generellt uppnås ablation genom att använda radiofrekvent energi (cauterization) eller cryoenergi (frysning) genom en kateter för att förstöra ett litet område av hjärtmuskeln för att störa arytmen. Även om många former av hjärtarytmier har blivit lätthärdliga med användning av ableringstekniker, har förmaksflimmer varit en utmaning.
Varför så svårt?
De flesta hjärtarytmier orsakas av ett litet, lokaliserat område någonstans i hjärtat som orsakar en elektrisk störning av den normala hjärtrytmen. För de flesta arytmier behöver ablation helt enkelt lokalisera det lilla onormala området och störa det.
I motsats härtill är de elektriska störningar som är förknippade med förmaksflimmer mycket mer omfattande, vilket i huvudsak omfattar det mesta av vänster och höger atria.
Tidiga ansträngningar vid ablation av förmaksfibrillering syftade till att skapa en "labyrint" av komplexa linjära ärr i hela atriären för att störa denna omfattande onormala elektriska aktivitet.
Detta tillvägagångssätt (som har kallats labyrintproceduren ) fungerar rimligt bra när det utförs av mycket erfarna kirurger i operationssalen - men det kräver en stor öppen hjärtkirurgi med alla därmed sammanhängande risker. Att skapa de linjära ärr som är nödvändiga för att störa förmaksfibrillering är mycket svårare med en kateteriseringsprocedur.
Går efter utlösare
Elektrofysiologer har lärt sig att de ofta kan förbättra förmaksflimmer genom att avlägsna arytmins "utlösare", nämligen PAC (prematura slag som uppstår i atrierna). Studier tyder på att upp till 90 procent av patienter med förmaksflimmer uppträder de PAC som utlöser arytmen från specifika områden i vänstra atriumet, nämligen nära öppningarna i de fyra lungorna. ( Lungorna är blodkärlen som levererar syrgas från lungorna till hjärtat.)
Om öppningen av venerna kan isoleras elektriskt från resten av vänster atrium, med användning av en speciell kateter avsedd för detta ändamål, kan förmaksflimmer ofta minskas i frekvens eller till och med elimineras.
Vidare har nya och mycket avancerade (och mycket dyra) tredimensionella kartläggningssystem utvecklats för användning vid ablationsprocedurer i kateteriseringslabbet.
Dessa nya kartläggningssystem gör det möjligt för läkare att skapa ablationsärr med en precisionsnivå som inte är känd för några år sedan. Denna nya teknik har gjort ablationen av förmaksflimmer mycket mer möjlig än vad den tidigare var.
effektivitet
Trots de senaste framstegen är ablationen av förmaksflimmer fortfarande ett långt och svårt förfarande, och dess resultat är mindre än perfekt. Ablation fungerar bäst hos patienter som har relativt korta episoder av förmaksflimmer - så kallad "paroxysmal" förmaksfibrillering . Ablation fungerar mycket mindre bra hos patienter som har kronisk eller ihållande förmaksflimmer eller som har den signifikanta underliggande hjärtsjukdomen , såsom hjärtsvikt eller hjärtfluktsjukdom.
Även hos patienter som verkar vara perfekta kandidater för ablation av förmaksflimmer, är den långsiktiga (treåriga) framgångsgraden efter en enda ablationsprocedur endast cirka 50 procent. Med upprepade ablationsprocedurer rapporteras framgångsgraden upp till 80 procent. Varje ablationsprocedur utsätter emellertid patienten återigen för risken för komplikationer. Och framgångssatserna är mycket lägre hos patienter som är mindre än idealiska kandidater.
Dessa framgångsgrader är ungefär desamma som de som uppnås med antiarytmiska läkemedel . Vidare har den framgångsrika ablationen av förmaksflimmer aldrig visat sig minska risken för stroke. Så det är viktigt att fortsätta med terapi för att förhindra stroke även efter ablation.
komplikationer
Risken för komplikationer med kateterablation för förmaksflimmer är högre än för andra typer av arytmier. Detta beror på att varaktigheten av ablationsproceduren tenderar att vara väsentligt längre med atriell fibrillering. Utbredningen av ärr som måste produceras är vanligtvis mycket större och placeringen av ärren som produceras (dvs i vänstra atriumet, vanligtvis nära lungorna) ökar risken för komplikationer.
Procedurelaterad död uppträder hos mellan en och fem av var 1.000 patienter som har ablation för förmaksflimmer. De allvarliga komplikationer som kan leda till döden innefattar hjärttamponad , stroke, som producerar en fistel (anslutning) mellan vänstra atrium och matstrupe , perforering av en lungärr och infektion.
En stroke uppträder i upp till två procent. Skador på lungvenen (som kan orsaka lungproblem som leder till svår andnöd, hosta och återkommande lunginflammation) uppträder i upp till tre procent. Skador på andra blodkärl (de kärl genom vilka katetrarna sätts in) förekommer i en eller två procent. Alla dessa komplikationer verkar vara vanligare hos patienter över 75 år och hos kvinnor.
I allmänhet förbättras både framgången med förfarandet och risken för komplikationer när ablationen utförs av en elektrofysiolog med stor erfarenhet av att ablera förmaksflimmer.
Ett ord från
Alla med förmaksfibrillering som blir ombedda att överväga ablationsterapi borde hålla några viktiga saker i åtanke. För det första är framgångsförloppet för förfarandet, medens det är ganska bra, inte mätbart bättre än det är med antiarytmiska läkemedel-åtminstone inte efter en enda ablationsprocedur.
För det andra, även när det är framgångsrikt, är nyttan av ablation begränsad till symptomlindring. Det förbättrar inte överlevnaden och har inte visat sig minska risken för stroke. För det tredje finns det en obetydlig risk för allvarliga komplikationer.
Trots dessa begränsningar är det helt rimligt att överväga ett ablationsförfarande om din förmaksflimmer producerar symtom som stör ditt liv, särskilt om en eller två försök med antiarytmiska läkemedel har misslyckats.
Var bara säker på att Om du funderar över ett ablationsförfarande för förmaksflimmer, gör du dig medveten om alla dina behandlingsalternativ för denna arytmi.
Om ablation fortfarande är ett attraktivt alternativ för dig, vill du se till att du optimerar dina odds för en lyckad process. Det innebär att du känner till din elektrofysiologs egen personliga erfarenhet av ablation för förmaksflimmer.
Avgör inte för en recitering av statistik från den publicerade medicinska litteraturen (som vanligtvis endast rapporteras av de allra bästa centra). Din chans för ett bra resultat förbättras om din läkare har mycket erfarenhet och personligen har en bra säkerhets- och effektivitetsprotokoll med ablationsprocedurer för förmaksflimmer.
källor:
Ganesan AN, Shipp NJ, Brooks AG, et al. Långsiktiga resultat av kateterablation av förmaksflimmer: en systematisk granskning och meta-analys. J är Heart Assoc 2013; 2: e004549.
Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P, et al. Radiofrekvensablation som initial terapi vid paroxysmal förmaksflimmer. N Engl J Med 2012; 367: 1587.
Morillo CA, Verma A, Connolly SJ, et al. Radiofrekvensablation vs antiarytmiska läkemedel som förstahandsbehandling av paroxysmal förmaksfibrillering (RAAFT-2): En randomiserad studie. JAMA 2014; 311: 692.