Hypothyroidism (underaktiv sköldkörtel) är ett allvarligt medicinskt tillstånd som kan påverka din hälsa väsentligt. Förutom att ofta orsaka många besvärliga symtom (inklusive viktökning, hår och hudförändringar, förstoppning eller diarré, infertilitet, trötthet och ont och smärtor) kan hypothyroidism också orsaka allvarliga medicinska problem som involverar hjärtat och lungorna, mag-tarmsystemet, nervsystemet, ögonen och musklerna.
Dessutom kan det orsaka olika metaboliska förändringar inklusive hyponatremi (låg serum natriumkoncentration), förhöjda kolesterolnivåer och ökning av serumkreatinin (ett mått på njurfunktion). Allvarlig hypothyroidism kan till och med orsaka kognitiva förändringar, koma och död.
Om du har hypothyroidism är det viktigt för dig och din läkare att behandla tillståndet på ett adekvat sätt för att lindra dina symtom och för att mildra och förebygga dessa olika medicinska problem.
Vad är målen för behandling?
Målen för att behandla hypothyroidism är ganska enkla. Dom är:
- att normalisera sköldkörtelhormonnivåer (specifikt T4, T3 och TSH-nivåer)
- för att eliminera symtom på hypothyroidism
- att stoppa och reversera eventuella effekter hypothyroidism kan ha på olika organsystem
- om en goiter är närvarande (som ibland är fallet med Hashimotos sjukdom , till exempel), för att minska dess storlek
Hur utförs behandlingen?
På papper är behandlingen av hypothyroidism ganska enkel.
Det behandlas genom att ordinera ett oralt sköldkörtelhormonpreparat (vanligtvis levothyroxin, säljs som Synthroid , ett T4-preparat), med en dos som är tillräcklig för att återställa normala sköldkörtelhormonnivåer, utan att producera toxicitet från alltför mycket sköldkörtelhormon.
I praktiken har dock den optimala behandlingen av hypothyroidism genererat en hel del kontroverser.
De viktigaste kontroverserna är dubbla:
- Hur låg bör du trycka på TSH-nivåerna innan du anser att hypotyreoidism behandlas på ett adekvat sätt?
- Tar T4 ensam, eller ska T3 också ordineras?
(För att hålla sköldkörtelhormonerna raka, läs en snabb recension av sköldkörteln, T4, T3 och TSH .)
Vi kommer att överväga båda dessa kontroverser efter att vi först tittat på "standard" terapi för hypothyroidism.
"Standard" Behandling av hypotyreoidism
Endokrinologer (specialister på hormonella störningar) rekommenderar nästan allmänt att behandla hypotyroidism med T4 ensam. Hos unga hälsosamma läkare börjar generellt med det som uppskattas vara en "full ersättningsdos" av T4 (det vill säga en dos som helt och hållet återställer sköldkörtelfunktionen till normal). Den fullständiga ersättningsdosen beräknas enligt kroppsvikt, ungefär 1,6 mcg per kg. För de flesta kommer detta att ligga mellan 50 och 200 mcg per dag.
Hos äldre personer eller personer med kranskärlssjukdom görs inledandet av sköldkörteln ersättningsbehandling vanligtvis mer gradvis. börjar med 25-50 mcg dagligen och ökar dosen över tid.
Människor ska ta T4 på tom mage, annars kommer absorptionen av medicinen vara ojämn.
Vanligtvis rekommenderar läkare att ta medicinen första på morgonen och väntar sedan minst en timme för att äta frukost (eller till och med att dricka kaffe). Att ta medicinen vid sänggåendet, flera timmar efter den sista måltiden verkar också fungera, och kan vara ett bekvämare tillvägagångssätt för många människor. Läs mer om tidpunkten för att ta sköldkörtelmedicinering .
TSH-nivåerna övervakas för att optimera dosen av T4. TSH-sköldkörtelstimulerande hormon-produceras i hypofysen som svar på sköldkörtelhormonnivåer. Så, när sköldkörtelhormonnivåerna är låga (som i hypothyroidism), svarar TSH-nivåerna genom att öka, i ett försök att "piska" mer sköldkörtelhormon ut ur sköldkörteln.
När hypothyroidism behandlas tillräckligt, faller TSH-nivåerna vanligen tillbaka till det normala intervallet. Så, en grundsten för att bestämma den bästa dosen av T4 är att mäta TSH-nivåer .
Medan symtom på hypothyroidism vanligtvis börjar lösa inom två veckor efter initierande behandling, tar det ungefär sex veckor för TSH-nivåerna att stabilisera. Så, TSH-nivåer mäts allmänt sex veckor efter det att behandlingen påbörjats. Om TSH-halterna förblir över målområdet ökar dosen av T4 med 12-25 mcg per dag och TSH-nivåerna upprepas efter sex veckor. Denna process fortsätter tills TSH-nivån når det önskade området och symptomen löses. När den optimala dosen av T4 är avgjord, mäts TSH-nivåerna varje år eller så därefter för att säkerställa att behandlingen fortfarande är optimerad.
Det finns olika formuleringar av T4 gjorda av olika tillverkare. Medan alla FDA-godkända formuleringar bedöms vara lämpliga, rekommenderar de flesta experter att hålla sig till samma formulering och inte byta eftersom dosekvivalenterna kan variera något bland olika preparat.
Detta är då standardmetoden för att behandla hypothyroidism, och igen är det ganska enkelt. Det verkar fungera för de flesta människor; det vill säga, denna behandlingsmetod resulterar i upplösning av symtom och återställande av normala sköldkörtelhormonnivåer hos de flesta personer med hypothyroidism.
Men inte alls. Och det är här kontroverserna kommer in.
Kontrovers: Vad är det lämpliga målet för TSH?
Som vi har sett är mätning av TSH-nivåer en grundsten vid bedömningen av adekvat behandling av sköldkörteln.
Men inte alla är överens om vad ett "normalt intervall" är för TSH-nivåer . De flesta stora endokrina samhällen anser att det normala intervallet ligger mellan 0,5-4,5 (eller till och med 5,0) mIU / L. En stor avvikande grupp (den amerikanska föreningen av kliniska endokrinologer) har emellertid påstått att det högsta intervallet av normal bör minskas till 3,0 mIU / L. Människor vars TSH-nivåer är högre än den övre gränsen, de har sagt, kan faktiskt vara hypotyroid.
Denna fråga är viktig av flera orsaker, men (som vi sett) är en av dem att när man behandlar hypotyroidism är det viktigt att veta om TSH-nivån vid behandling är i det normala intervallet eller inte. Om din behandlade TSH-nivå är 4,2 mIU / L, enligt de flesta endokrinologer behandlas du adekvat. men enligt en viktig minoritet behöver du en högre dos sköldkörtelhormon.
Så denna pågående kontrovers kan ofta komplicera behandlingen av hypothyroidism.
Kontrovers: Är T4 ensam adekvat eller bör T3 ges?
T4 är det huvudsakliga cirkulerande sköldkörtelhormonet, men det är inte det aktiva hormonet. T4 omvandlas till T3 i vävnaderna, efter behov. Och T3 är sköldkörtelhormonet som gör allt arbete. (T4 är "bara" ett prohormon-ett förråd av potentiell T3, ett sätt att se till att tillräckligt med T3 kan skapas i minut till minut, som det behövs.)
När vi ger T4 och inte T3, "vi litar" på vävnaderna hos den person med hypothyroidism för att konvertera precis rätt mängd T4 till T3, precis på rätt plats och vid rätt tidpunkt. (Faktum är att detta är en huvudansvarig endokrinologer använder för att ge T4 ensam - kroppen vet "bäst" när och där den behöver T3, och så länge du ger den tillräckligt med T4 kommer det att göra jobbet rätt. När läkare ger T3 förutom T4 är de "andra gissningar" kroppens egen fysiologi.)
Emellertid har en väsentlig mängd bevis utvecklats som tyder på att den effektiva omvandlingen av T4 till T3, åtminstone hos vissa personer med hypothyroidism, saknas. Med andra ord, trots att deras T4-nivåer kan vara normala, kan deras T3-nivåer vara låga, särskilt i vävnaderna, där T3 faktiskt gör sitt arbete.
Varför T4 till T3-omvandlingen kan vara onormal hos vissa människor är vid denna tid i stort sett spekulation, även om åtminstone en grupp patienter har identifierats med en genetisk variant (i diodinas 2-genen) som minskar omvandlingen av T4 till T3. I vilket fall som helst verkar det som att läkare ska behandla åtminstone vissa personer som har hypothyroidism med både T4 och T3.
Att ge lämpliga doser av T3 är svårare än att dosera T4 på lämpligt sätt. T4 är inaktiv; Om du ger för mycket finns det ingen omedelbar, direkt vävnadseffekt (eftersom den måste omvandlas till T3 innan vävnaderna påverkas). T3 är en annan historia; Det är det aktiva sköldkörtelhormonet, så om du ger för mycket, kan du direkt producera hypertyreffekter - en risk, till exempel för personer med hjärtsjukdom.
När man lägger T3 till T4 under behandling med sköldkörteln, rekommenderar de flesta experter att administrera ett förhållande mellan T4: T3 mellan 13: 1 och 16: 1, vilket är förhållandet som finns hos personer utan sköldkörtelsjukdom. Detta är en högre andel av T4: T3 än vad som har använts i de flesta randomiserade kliniska prövningarna.
Randomiserade försök som jämför resultat med T4 enbart till T4 + T3 har i allmänhet inte visat signifikant fördel vid användningen av kombinationsbehandling hos populationer av patienter med hypotyreoidism. Dessa försök utformades emellertid inte för att beräkna sannolikheten att fördelarna med kombinationsbehandling sannolikt kommer att begränsas till en viss delmängd av personer med hypothyroidism. Och trots bristen på starka kliniska studier bevisar nästan alla experter nu att det verkligen finns vissa personer med hypothyroidism som borde få både T4 och T3.
Behandling av hypotyreoidism: en rimlig strategi
Med tanke på vad vi vet om hypothyroidism, TSH-nivåer och förhållandet mellan T4 och T3, ser det för det mesta ut att för de flesta experter ser ett rimligt sätt att behandla detta tillstånd:
Börja med "standard" -metoden, använd endast T4-mediciner, noggrant utvärdera både TSH-nivåerna och nivån av symptomavlastning och justera dosen av T4 i enlighet med detta. För de flesta kommer detta tillvägagångssätt att fungera bra.
Om symptom på hypothyroidism kvarstår trots att TSH-nivåerna uppnås i det höga normala intervallet (det vill säga över 3 mIU / L men under 5,0 mIU / L), ska antingen endera eller båda två alternativa metoder beaktas:
1) Öka dosen av T4 tillräckligt för att trycka TSH-nivån till under 3 mIU / L.
2) Lägg T3 i behandlingsregimen med lämpliga försiktighetsåtgärder.
Innan du väljer alternativ 2 rekommenderar många experter att mäta serum-T3-nivåer och dokumentera att de ligger nära den nedre delen av det normala referensintervallet eller nedan. Om T3-nivåerna ligger i det höga normala intervallet är det mycket tveksamt att tillsätta T3 till behandlingsregimen kommer att förbättra saker. ( Läs mer om mätning av sköldkörtelhormonfunktionen .)
Så: Om du behandlas för hypothyroidism med hjälp av "standard" -metoden och dina symtom inte har minskats väsentligt, måste du prata med din läkare om du vill överväga en eller båda dessa alternativa tillvägagångssätt.
Ett ord från
Behandlingen av hypothyroidism är faktiskt ganska enkel, åtminstone teoretiskt. Och i de flesta människor med detta tillstånd fungerar det enkla, "standard" -metoden för terapi ganska bra.
Men om standardmetoden inte har lindrat dina symptom på hypothyroidism, är det dags att överväga ett "icke-standard" alternativt tillvägagångssätt, antingen att stärka TSH-nivåerna längre ner inom det normala intervallet, eller lägga till T3 eller båda.
> Källor:
> Escobar-Morreale HF, Botella-Carretero JI, Escobar del Rey F, et al. REVISION: Behandling av hypotyreoidism med kombinationer av levotyroxin plus liothyronin. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 4946.
> Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Riktlinjer för behandling av hypothyroidism: Framställd av American Thyroid Association Task Force om ersättning av sköldkörtelhormon. Sköldkörteln 2014; 24: 1670.
> Panicker V, Saravanan P, Vaidya B, et al. Vanlig variant i DIO2-genen förutsätter baslinjens psykologiska välbefinnande och respons på kombinationstyroxin plus-triiodothyroninbehandling hos patienter med hypotyroid. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 1623.