Uppdraget att eliminera sen stent trombos
Ny stentteknik utvecklas i en svimlande takt. Även kardiologer kan ha problem med att hålla allt rakt. Här är en snabb primer på de nyare typerna av stenter under utveckling, och varför förbättrade stenter behövs.
Vad ska stents göra?
Hela syftet med stenter är att hjälpa till att förhindra restenos i en kranskärlspärr (eller någon artär) efter angioplastik av en aterosklerotisk plack .
Med angioplastik passerar en ballongkateter över det område av obstruktion i en artär, och ballongen blåses upp för att krossa placken och lindra blockeringen. En stent är en metallkonstruktion som används vid tidpunkten för ballonginflation som ger mekaniskt stöd och hjälper till att hålla den nybehandlade artären öppen.
Tidig utveckling av stentteknik
När stenter användes första gången lyckades de minska risken för restenos efter angioplastik med ungefär hälften, från omkring 20% till omkring 10% under de 12 månader som följer med proceduren. (Restenos, när det inträffar, sker vanligtvis inom ett år.)
I ett försök att minska restenosens hastighet började stentutvecklare att belägga de nakna metallstenten med polymerer innehållande läkemedel som syftar till att hämma vävnadstillväxt vid stentens ställe. Dessa stents benämns läkemedel eluerar stents, eller DES. (De ursprungliga, icke-läkemedelsbelagda stenterna kom däremot att bli kända som nakna metallstenter eller BMS.) DES har utvecklats med användning av ett antal droger, huvudsakligen paclitaxel, everolimus eller zotarolimus.
DES har varit ganska framgångsrik när det gäller att minska restenosens hastighet till cirka 5-6% på ett år. Emellertid, inom några år av DES som blev "guldstandard" av stentterapi, kom ett nytt problem till ljuset - sen trombos.
Problemet med sen trombos
Stent trombos är bildandet av en blodpropp i artären vid stentens placering.
Trombos skiljer sig från restenos, vilket är återväxten av vävnad. Restenos är säkert ett problem, men åtminstone när det inträffar tenderar det att förekomma gradvis så att det vanligtvis är dags att behandla det. I motsats härtill tenderar stenttrombos att uppträda plötsligt, utan någon varning. Stent trombos leder vanligen till artärens fullständiga tillfälle, och tenderar därför att ge ett hjärtinfarkt (hjärtattack) eller plötslig död .
Problemet med tidig trombos (blodpropp som inträffade dagar till veckor efter stenting) identifierades under de tidiga dagarna av stenting och behandlades framgångsrikt genom administrering av kraftfull behandling mot blodplättar några månader efter stenting. Med användning av BMS verkar detta tillvägagångssätt vara tillräckligt.
Men inom några år av den omfattande användningen av DES upptäcktes problemet med sen stenttrombos - det vill säga plötslig trombos vid stentens ställe som inträffar ett år eller två efter proceduren. Late stent trombos är lika katastrofal som tidig stent trombos. För att minska risken föreskriver kardiologer nu antidepressiva terapi i minst ett år efter stenting och om möjligt mycket längre (kanske för alltid).
Eftersom användningen av starka anti-blodplättsmediciner i själva verket medför risk, har frågan om sen stenttrombos ledde stentutvecklare i strävan att utforma en ny typ av stent som eliminerar eller åtminstone minskar detta problem.
Nyare Stent Technologies
Den ledande teorin om varför DES kan orsaka senstent trombos (medan DES brukar inte orsaka detta problem) fokuserar på polymerbeläggningen som används på dessa stenter. Syftet med polymerbeläggning är att hålla läkemedlet på plats och att släppa det gradvis över en period av veckor eller månader för att hämma vävnadstillväxt och restenos. När läkemedlet har släppts, tjänar polymeren emellertid inget ytterligare syfte.
Forskare tror nu att polymerbeläggningarna på DES kan öka inflammationen och fördröja läkning vid stentplaceringen, vilket ökar risken för stent trombos.
De har tagit tre generella tillvägagångssätt för att ta itu med detta problem, och flera företag utvecklar nu nya stenter som använder alla tre av dessa tillvägagångssätt.
1) "Bättre" hållbara polymerer. DES är nu tillgänglig med hjälp av uppdaterad polymerteknik. Dessa nya polymerer verkar orsaka mindre inflammation, och möjliggör bättre vävnadsläkning vid behandlingsstället. Man tror att de väsentligt minskar risken för sen trombos. Dessa stenter - som i allmänhet kallas "andra generationens DES" - används nu i stor utsträckning runt om i världen.
2) Bioabsorberbara polymerer. DES (utvecklad och tillverkad i USA) har varit tillgänglig i Europa i flera år, som använder en polymerbeläggning som absorberas (försvinner) inom flera månader och lämnar en blott metallstent. Med andra ord erbjuder dessa stenter fördelarna med DES under de första månaderna (när restenos generellt inträffar), och då blir de BMS, med minskad risk för sen trombos. I oktober 2015 blev Synergy stent (Boston Scientific) den första bioabsorberbara polymerstenten godkänd i USA.
Flera studier har utförts jämförande bioabsorberbar polymer DES med första och andra generationen DES. Jämfört med första generationen DES reduceras senstent trombos med både andra generationens DES och den bioabsorberbara polymeren DES. Det finns emellertid ingen indikation vid denna punkt att bioabsorberbar polymer DES utför bättre än andra generationen DES.
Vidare, åtminstone hittills, kräver både andra generationens DES och den nya polymeren DES fortsatt långvarig terapi med anti-blodplättdroger.
3) Bioresorberbara stenter. Stents är under utveckling som är helt biologiskt nedbrytbara - det vill säga hela stenten är reabsorberad och så småningom försvinner helt och hållet. Man tror att fördelarna med stenting (byggnadseffekten) inte längre är nödvändiga nio till tolv månader efter proceduren - stenten tjänar inget ytterligare syfte. Så varför gör det inte att gå iväg? Flera versioner av bioresorberbara stenter har utvecklats och finns i aktiva kliniska prövningar.
Poängen
Alla fantastiska tekniker som vi ser på idag i stentteknik är verkligen imponerande, och det verkar troligt att förr eller senare kommer stenter att finnas tillgängliga som kommer nära att eliminera både restenos och trombos. Men vi borde hålla ett par saker i perspektiv.
För det första syftar alla dessa aktiviteter och alla dessa investeringar i stentteknik till att ta itu med två problem (restenos och stenttrombos) som orsakas av våra försök att behandla kranskärlssjukdom (CAD) med angioplastik och stent. Om vi inte "behövde" göra denna typ av förfarande i första hand, skulle denna typ av monumental ansträngning inte vara nödvändig.
För det andra, medan kardiologer har blivit mycket snabba att rekommendera invasiv behandling för CAD, bör vi komma ihåg att stenter verkligen inte har visat sig minska risken för antingen hjärtattacker eller död hos de flesta patienter med stabil CAD. Innan du godkänner en stent behöver du prata med din läkare om huruvida en stent verkligen kommer att vara till hjälp för din framtid, eller istället om du bara kommer att lägga till ett nytt kroniskt hanteringsproblem på den du redan har.
källor:
Bangalore S, Toklu B, Amoroso N, et al. Blåmetallstenter, hållbara polymermedikament eluerade stenter och biologiskt nedbrytbara polymerläkemedel eluerade stenter för kranskärlssjukdom: blandad behandlings jämförelse meta-analys. BMJ 2013; 347: f6625.
Navarese EP, Tandjung K, Claessen B, et al. Säkerhets- och effektresultat av första och andra generationens hållbara polymera läkemedel som eluerar stenter och biologiskt nedbrytbar polymer biolimus eluerar stenter i klinisk praxis: omfattande nätverksmeta-analys. BMJ 2013; 347: f6530.
Stefanini GG, Byrne RA, Serruys PW, et al. Biologiskt nedbrytbara polymera läkemedelseluererande stenter minskar risken för stenttrombos vid 4 år hos patienter som genomgår perkutan koronarintervention: en samlad analys av individuella patientdata från ISAR-TEST 3, ISAR-TEST 4 och Leaders randomiserade försök. Eur Heart J 2012; 33: 1214.