Benmodifierande läkemedel för cancer med benmetastaser

Bisfosfonater och denosumab för benmetastaser och adjuvantterapi

Cancer som har spridit sig till ben (benmetastaser) är mycket vanligt och kan orsaka mycket smärta och funktionshinder relaterade till frakturer och andra komplikationer. Under de senaste åren har läkemedel som kallas benmodifierande medel rekommenderats för många cancerformer för att behandla benmetastaser så snart de diagnostiseras. I denna inställning minskar dessa droger inte bara risken för frakturer, men kan i vissa fall förbättra överlevnaden.

Som en sekundär fördel har båda kategorierna av benmodifierande läkemedel anti-cancer egenskaper. Vad behöver du veta om droger som Zometa och denosumab om du lever med metastatisk cancer?

Benmetastaser kontra bencancer

När människor hör om cancer i benen, kan det vara mycket förvirrande. Mestadels när människor pratar om "bencancer" hänvisar de till benmetastaser ; cancer som började i en annan region av kroppen och spred sig till benen. Medan dessa människor kan använda termen "bencancer", kan cancer som sprids till ben inte anses vara bencancer. Till exempel, en bröstcancer som har spridit sig till ben är inte kallad bencancer, utan snarare "bröstcancer metastatisk till ben" eller bröstcancer med benmetastaser. Primär bencancer är mycket mindre vanlig än benmetastaser. Under mikroskopet skulle bencancer visa cancerbenceller. I kontrast, med benmetastaser, är cancercellerna i benet samma vävnad som den ursprungliga cancer; cancerbröstceller vid bröstcancer, cancerceller i benet (med lungcancer) och så vidare.

Med primär bencancer finns vanligen en enda tumör i ett ben. Med benmetastaser finns det ofta tecken på cancer i olika delar av ett ben eller i flera olika ben.

Cancers som kan sprida sig till ben

Det finns många cancerformer som kan spridas till ben, det vanligaste är bröstcancer, lungcancer, prostatacancer och multipelt myelom.

Andra cancerformer som kan spridas till ben inkluderar njurecancer, magkancer, blåscancer, livmodercancer, sköldkörtelcancer och kolorektal cancer.

Benmetastaser uppträder hos ungefär 70 procent av kvinnorna med metastatisk bröstcancer (ben är den vanligaste metastaserna) och benmetastaser från bröstcancer är en signifikant orsak till smärta och funktionsnedsättning för dessa kvinnor (och män). För många av dessa människor är benmetastaser det första tecknet på att cancer har återkommit efter år eller till och med decennier av eftergift. Några av de hormonella behandlingar som används för bröstcancer (som aromatashämmare) kan leda till förlust av benet, vilket ytterligare försvårar problemet. De vanligaste benen som bröstcancer sprider sig är ryggraden, revbenen, bäckenet och benen på de övre benen och armarna.

Benmetastaser från lungcancer är också vanliga, vilket påverkar ungefär 30 till 40 procent av personer med avancerad lungcancer. De ben som oftast påverkas är ryggraden, bäckenet och övre benet och benbenen. Lungcancer är ganska unik, eftersom metastaser kan förekomma i benen i händer och fötter. Bland personer med benmetastaser från lungcancer upplever 22 till 59 procent en "skelettrelaterad händelse" som en fraktur.

Benmetastaser är också vanliga vid avancerad prostatacancer . Som hos kvinnor med bröstcancer kan hormonella behandlingar med androgenberoende behandling också försvaga ben. Fyra av fem män med metastatisk prostatacancer kommer att ha metastaser till benet. Gemensam plats för metastaser är höfterna, ryggraden och bäckenbenen.

Benmetastaser från multipelt myelom är också vanliga. På en röntgen tar benen ett moth-ätit utseende. När flera myelom invaderar benen, inhiberar cancercellerna båda benkropparna (osteoblaster) och stimulerar bencellerna som bryter ner benet (osteoklaster). Multipel myelom finns vanligtvis i större ben, såsom ryggraden, skallen, bäckenet, revbenen och benens större ben.

Typ av benmetastaser

Det finns två primära typer av benmetastaser: osteolytisk och osteoblastisk. Med osteolytiska metastaser orsakar tumören nedbrytning (lysis) av ben. Osteolytiska metastaser ses med multipelt myelom liksom fasta tumörer som bröstcancer. Osteoblastiska metastaser resulterar i ökad benproduktion och ses mest med prostatacancer. De flesta cancerformer har båda typerna av benmetastaser, även om 80 till 85 procent av metastaser med bröstcancer är osteolytiska. Frakturer är mer benägna att förekomma i ben med osteolytisk metastaser än osteoblastiska metastaser.

Komplikationer från benmetastaser

Benmetastaser kan kraftigt minska din livskvalitet med cancer, men nyare behandlingar gör skillnad för många människor. Inte bara gör metastaser i benet att en cancer har spridit sig och är inte längre härdbar, men kan leda till flera komplikationer.

Smärta från benmetastaser kan vara mycket allvarligt och kräver ofta behandling med narkotiska smärtstillande medel tillsammans med antiinflammatoriska läkemedel.

Benmetastaser ökar också risken för en fraktur i de områden av ben som försvagas av en tumör. När en fraktur uppträder i ben med metastatisk cancer kallas de som en patologisk fraktur. Patologiska frakturer kan uppstå med mycket lindriga skador. Förutom att predisponera för frakturer kan benmetastaser göra det svårt för knäckta ben att läka.

När metastaser förekommer i nedre ryggraden kan ett nödläge kallas ryggmärgs kompression. Cancer i ryggkotor kan få dem att kollapsa och komprimera nerverna som reser från ryggmärgen till den nedre delen av kroppen. Symtom inkluderar ryggsmärta som strålar ner benet, svaghet och domningar i benen och förlust av tarm- och / eller blåsans kontroll. Emergent behandling med strålning eller kirurgi kan stabilisera ryggraden för att undvika permanent invaliditet.

Hypercalcemi av malignitet eller en hög kalciumnivå i blodet kan uppstå på grund av frisättning av kalcium från förstörda delar av benet i blodet. Man tror att 10-15 procent av de personer med avancerad cancer kommer att drabbas av detta tillstånd (vilket också har andra orsaker förutom benmetastaser).

Förlust av rörlighet på grund av frakturer minskar inte bara livskvaliteten utan kan ge dig risk för andra problem. Risken för blodproppar hos personer med cancer har redan ökat, och obeveklighet ökar risken för att utveckla djup venetrombos eller lungemboli

Behandlingar för benmetastaser

Det finns för närvarande många olika alternativ för behandling av benmetastaser. Några av de allmänna behandlingarna som används för metastatisk cancer kan också minska benmetastaser. Dessa behandlingar kan omfatta kemoterapi , riktade terapier, monoklonala antikroppar och immunterapi läkemedel. Det finns också behandlingar som specifikt behandlar benmetastaser. Dessa inkluderar:

• Strålbehandling: Strålningsterapi är en lokal terapi och kan väsentligt minska både smärta och sannolikheten för att en fraktur uppstår.
• Radiopharmaceuticals: Radiopharmaceuticals är läkemedel i vilka en strålningsartikel är fäst vid en annan kemikalie som sedan kan injiceras i blodet. Exempel innefattar Strontium-89 och Radium-223. Eftersom dessa strålningspartiklar transporteras genom blodbanan till alla benen i kroppen kan de vara särskilt effektiva för personer med många eller utbrett metastaser.
• Kirurgi: Kirurgi kan behövas för att stabilisera en fraktur eller stabilisera skadade ben för att förhindra brott.
• Stereotaktisk kroppstråleterapi (SBRT) och protonstrålebehandling : För ett eller flera få metastaser (oligometastatisk sjukdom) kan utrotning av metastaser med behandlingar som stereotaktisk kroppstrålningsterapi eller protonbehandling göras med ett läkande försök, men det här är mycket ovanlig.
• Benmodifierande medel: Dessa kommer att diskuteras nedan.

Medicin för benmetastaser (benmodifierande medel)

Det finns två primära klasser av läkemedel som används för att behandla benmetastaser. Dessa inkluderar bisfosfater (såsom Zometa) och denosumab. Benmodifierande medel rekommenderas för alla som har metastatisk ben i bröstcancer, och används ofta med andra fasta tumörer (som lungcancer). Andra behandlingar (som strålbehandling) behövs vanligen tillsammans med mediciner för att kontrollera smärta.

Benmodifierande medel kan hjälpa människor med cancer på flera sätt.

• De kan stärka ben som påverkas av metastaser för att minska både smärta och risken för sprickor
• Många av de behandlingar som används för bröstcancer och prostatacancer kan öka risken för osteoporos, och tillsammans med benmetastaser predisponerar människor att spricka. Detta är särskilt viktigt eftersom människor lever nu längre med cancer.
• På grund av deras effekter på benmikroskopiska miljöer kan benmodifierande medel minska risken för att benmetastaser uppträder i första hand (med bröstcancer och eventuellt prostatacancer hittills). Risken för benmetastaser sänktes med upp till en tredjedel, medan mortaliteten sjönk med en sjätte.
• I senare undersökningar som betraktar benmodifierande medel med lungcancer, verkar det som att dessa läkemedel kan förbättra både progressionsfri och övergripande överlevnad.

Bisfosfonater (Zometa)

Bisfosfonater är mediciner som först användes för behandling av osteoporos och senare noterade för att hjälpa till med benmetastaser. När de används för cancer som har spridit sig till ben kan de göra dubbel plikt. Inte bara kan de minska benförlusten, men de har också cancer mot cancer. De arbetar genom att undertrycka nedbrytningen av benet för att förbättra bentätheten.

Bisfosfonater som oftast används för benmetastaser innefattar:

• Zometa (zoledronsyra): Zometa är en intravenös medicin som används för benmetastaser från många olika cancerformer.
• Aredia (pamidronat) : Aredia är ett intravenöst bisfosfonat. Det är godkänt för bröstcancer och multipelt myelom.

De vanligaste biverkningarna av Zometa och Aredia är ett mildt influensaliknande syndrom de första dagarna efter infusionen. Andra mindre vanliga biverkningar av bisfosfonater som ges intravenöst kan inkludera njurskador, låga kalciumnivåer, muskel-, led- och / eller benvärk (som kan uppkomma när som helst efter behandling), ovanliga frakturer i lårbenen och förmaksflimmer. Bisfosfonater kan inte rekommenderas för personer med njursjukdom.

En ovanlig men allvarlig biverkning som hör samman med Zometa-användningen (och andra bisfosfonater) är osteonekros i käken. Detta tillstånd kännetecknas av den progressiva uppdelningen i ett benområde i antingen mandil eller maxilla och kan vara utmanande. Det är inte känt exakt hur ofta tillståndet inträffar, men en risk för att cirka 2 procent hittades hos kvinnor som behandlades med Zometa som adjuvant behandling för bröstcancer i tidigt stadium. Osteonekros kan uppstå med några läkemedel i kategorin bisfosfonater, men 94 procent av fallen finns med intravenösa bisfosfonatläkemedel och det är mycket ovanligt med orala droger.

Osteonekros i käken är mer sannolikt om människor lider av tandköttssjukdomar, har dålig tandhygien eller genomgår tandläkarprocedurer som tanduttag. Det finns några bevis på att schemaläggning av tandprov var tredje månad och att använda förebyggande antibiotika för förfaranden som tanduttag kan minska risken. Behandlingsalternativ inkluderar en kombination av operation, sköljning, antibiotika och hyperbarisk syrebehandling.

Bisfosfonater är också godkända för postmenopausala kvinnor med bröstcancer i tidigt stadium. I kliniska prövningar har Zometa visat sig minska risken att utveckla benmetastaser med en tredjedel och risken för dödsfall med en sjätte.

Denosumab (Xgeva och Prolia)

Xgeva och Prolia (denosumab) är en monoklonal antikropp (konstgjord antikropp) som kan minska komplikationer (som frakturer) associerade med benmetastaser. Det finns två formuleringar av detta läkemedel som har något olika indikationer med cancer. De ges via injektion var fjärde vecka.

Denosumab fungerar genom att binda till och inaktivera en receptor på ett protein (RANKL) som reglerar benreformering. Det finns två huvudtyper av celler i benen: osteoblaster som orsakar bentillväxt och osteoklaster som bryter ner benet. Denosumab hämmar osteoklaster och ökar bentätheten.

I en 2016 granskning av studier utvärderades denosumab i tre separata kliniska prövningar med beaktande av sin roll i bröstcancer, prostatacancer och en tredje studie med personer som hade flera myelom eller andra fasta tumörer än bröst- eller prostatacancer. Med bröstcancer och prostatacancer var denosumab överlägsen Zometa för att minska risken för frakturer relaterade till benmetastaser. Med multipelt myelom och andra fasta tumörer (sådan denosumab var ungefär ekvivalent i effektivitet för Zometa.

Med lungcancer visade en 2015-studie att jämfört med Zometa minskade denosumab risken för att en fraktur inträffade med 17 procent. Det verkar också fördröja utvecklingen av benmetastaser, minska tumörtillväxten i skelettet och förbättrad överlevnadstid på drygt en månad.

Denosumab har också visat sig minska risken för behandlingsrelaterad osteoporos i bröstcancer och prostatacancer (relaterad till användningen av aromatashämmare vid bröstcancer och androgenavskrivningsterapi vid prostatacancer).

Biverkningar av denosumab liknar bisfosfonater men dessa läkemedel är sannolikt att resultera i en låg kalciumnivå med långvarig användning. Av detta skäl rekommenderas ofta ett tillskott av kalcium och D-vitamin. Till skillnad från bisfosfonater kan denosumab användas till personer med nedsatt njurfunktion. Liksom med bisfosfonater finns det en liten risk för osteonekros i käken med dessa läkemedel.

Riktlinjer för benmodifierande medel med benmetastaser

Studier av benmodifierande medel har lett till att riktlinjer finns för vissa cancerformer.

För metastatisk bröstcancer, med benmetastaser, rekommenderar American Society of Clinical Oncology-riktlinjer från 2017 att kvinnor behandlas med en av följande droger så snart benmetastaser detekteras:

• Xgeva eller Prolia 120 mg subkutant var 4: e vecka
• Aredia 90 mg IV var 3 till 4 veckor
• Zometa 4 mg IV var 12: e vecka eller var tredje till 4 veckor

För prostatacancer rekommenderade 2017 kliniska praktiska riktlinjer också att benmodifierande medel startas vid diagnos av benmetastaser. Alternativen inkluderar antingen:

• Xgeva / Prolia (denosumab) 120 mg subkutant var 4: e vecka
• Zometa 4 mg IV var 12: e vecka eller var tredje till 4 veckor

Alla andra fasta tumörer med benmetastaser kan behandlas med något av följande:

• Zometa 4 mg IV var 3 till 4 veckor
• Denosumab 120 mg subkutant var 4: e vecka

Innan behandlingen börjar

Innan behandlingen med antingen denosumab eller bisfosfonater påbörjas rekommenderas att människor har en grundlig tandprov som letar efter bevis på tandköttssjukdom och att eventuellt dentalarbete som krävs bör ske innan dessa läkemedel startas.

Bottom Line på benmodifierande läkemedel för benmetastaser från fasta tumörer

Benmetastaser är utmanande för många människor med metastatisk cancer och kan minska livskvaliteten och överlevnaden. Benmodifierande medel är ett relativt nytt tillvägagångssätt och rekommenderas nu tidigt efter diagnos av benmetastaser för många cancerformer.

Bisfosfonater som Aredia och Zometa kan minska risken för sprickor och därefter en orsak till smärta och oändlighet. Denusomab är effektivt för att minska frakturer också och kan vara något överlägsen bisfosfonater för bröst- och prostatacancer. Båda klasserna av mediciner bär en ovanlig risk för kotts osteonekros och en noggrann tandprov som letar efter tecken på tandköttssjukdom rekommenderas innan de börjar.

Förutom att minska frakturrisken kan dessa mediciner hjälpa till att korrigera benförlust på grund av hormonella terapier som används för bröst- och prostatacancer. Både IV-bisfosfonater och denosumab verkar ha betydande anti-canceraktivitet, vilket ökar fördelarna för människor som väljer att använda dessa droger. Faktum är att Zometa förutom personer med metastatisk bröstcancer nu rekommenderas för bröstcancer i tidigt stadium som en adjuvansbehandling för att minska risken för att bröstcancer i första hand sprider sig till ben.

> Källor:

> Beth-Tasdogan, N., Mayer, B., Hussein, H. och O. Zolk. Interventioner för hantering av läkemedelsrelaterad osteonekros av käken. Cochrane Database of Systematic Reviews . 2017. 10: CD012432.

> Coleman, R. Påverkan av benriktade behandlingar på skelettmorbiditet och överlevnad i bröstcancer. Onkologi (Williston Park) . 2016. 30 (8): 695-702.

> Dhesy-Thind, S., Fletcher, G., Blanchette, P. et al. Användning av adjuvans bisfosfonater och andra benmodifierande medel i bröstcancer: En CancerCare Ontario och American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Oncology . 2017. 35 (18): 2062-2081.

> Gravalos, C., Rodriquez, C., Sabino, A. et al. SEOM klinisk riktlinje för benmetastaser från fasta tumörer (2016). Klinisk och translationell onkologi . 2016. 18 (12): 1243-1253.

> Gul, G., Sendur, M., Aksoy, S., Sever, A. och K. Altundaq. En omfattande genomgång av denosumab för benmetastas hos patienter med fasta tumörer. Nuvarande medicinsk forskning och yttrande . 2016. 32 (1): 133-45.