Bröstcancer sprids till hjärnan

Behandling av hjärnmetastaser från bröstcancer

Vad händer om din bröstcancer sprider sig till din hjärna? Ibland kan hjärnmetastaser hittas när bröstcancer först diagnostiseras, men större delen av tiden uppträder hjärnmetastaser som ett avlägset återkommande återkommande bröstcancer som tidigare behandlats. Vilka symtom kan inträffa, och vilka behandlingsalternativ finns tillgängliga om din bröstcancer sprider sig till din hjärna?

Sammantaget uppträder hjärnmetastaser hos 15 till 24 procent av kvinnor med metastatisk bröstcancer. När överlevnaden förbättras förväntas dock detta antal öka.

Definition och översikt

Hjärnan är en av de vanligaste ställen som bröstcancer sprider , tillsammans med benen , lungorna och leveren . När bröstcancer sprider sig till hjärnan anses den som stadium 4 eller metastaserad bröstcancer. Medan det inte längre är härdbart i detta skede kan det behandlas, och behandlingar kan förbättra symtomen, hjälpa livskvaliteten och ibland utöka överlevnaden.

När bröstcancer metastasizes till hjärnan är det fortfarande bröstcancer. Om du skulle ta ett prov av massan eller massorna i hjärnan skulle de innehålla cancerösa bröstceller, inte hjärnceller. Hjärnmetastaser kallas inte "hjärncancer" utan snarare "bröstcancer metastatisk i hjärnan" eller "bröstcancer med hjärnmetastaser". Därför är behandlingar de som används för avancerad bröstcancer, inte de som används för hjärncancer.

Tidigare betraktades hjärnmetastaser alltid som ett dåligt prognostiskt tecken och målet med behandlingen var "palliativ", vilket innebar att man kontrollerade symptomen men inte försök att bota tumören. Under de senaste åren har konceptet "oligometastaser" tagits upp. Det vill säga, när en person endast har en eller några metastaser och inga signifikanta metastaser i andra delar av kroppen, kan ett läkande sätt att eliminera metastaser försökas.

Med andra ord, medan behandling fortfarande är palliativ, speciellt för personer med flera eller utbredd metastaser, kan det för vissa personer vara potentiellt läkande behandling.

symtom

Det finns ett antal olika symptom som kan innebära närvaron av hjärnmetastaser. Ibland finns inga symtom, och dessa metastaser hittas bara när ett imaging-test, såsom en PET-skanning eller en hjärn-MR, är klar. När symtom är närvarande kan de inkludera:

• Huvudvärk: Huvudvärk på grund av hjärnmetastaser kan likna spänningshuvudvärk eller migrän huvudvärk, men kan också åtföljas av andra neurologiska symptom (se nedan). I en studie var huvudvärk närvarande i 35 procent av människor när hjärnmetastaser upptäcktes. Huvudvärk relaterade till metastaser i hjärnan tenderar att vara värre med att ligga ner, värre på morgonen eller efter en tupplur och värre med hosta, nysning eller bärning för tarmrörelse. Med detta sagt kan det vara svårt att skilja mellan "normala" huvudvärk och de som beror på metastaser utan bildbehandling.
• Kräkningar: kräkningar (med eller utan illamående) var det näst vanligaste symptomet av hjärnmetastaser i en studie. Det kan inträffa plötsligt utan föregående illamående och är vanligtvis värst efter att ha lagt sig ner och på morgonen. Kräkningar på grund av hjärnmetastaser tenderar att bli värre och mer frekventa över tiden.

• Svaghet på ena sidan av kroppen, domningar eller stickningar i extremiteterna: Hemiparesis, svaghet eller förlamning av ena sidan av kroppen, var det tredje vanligaste neurologiska symptomet på hjärnmetastaser i en studie.
• Visionsändringar : Problem som dubbelsyn, suddig syn, blinkning av ljus eller synförlust kan förekomma.
• Kramper: Kramper kan vara tonisk-klonisk (grand mal) där hela kroppen skakar och en person förlorar medvetande, partiella anfall, där en extremitet, såsom en arm skakningar eller andra typer av anfall, till exempel de där en person verkar stare ut i rymden som inte ser ut.

• Förlust av balans: Förlust av balans kan först förefalla vara klumpighet, med att springa i räknare eller fenderbenders som symptom.
• Psykologiska förändringar: Personlighetsförändringar, beteendets förändringar, humörförändringar eller nedsatt dömning kan inträffa.

Riskfaktorer / orsaker

Ingen är säker på varför vissa människor utvecklar hjärnmetastaser och andra inte. Vi vet dock om vissa riskfaktorer, vilket förutsätter vilka personer och vilka tumörer som är mer benägna att sprida sig till hjärnan. Hjärnmetastaser är mer troliga hos unga kvinnor med bröstcancer och förekomsten är exceptionellt hög hos de som diagnostiserats före 35 års ålder. Tumörer som är mer benägna att sprida sig till hjärnan inkluderar de med högre tumörkvalitet , de som är HER2-positiva och östrogenreceptor negativ, och de som är triple negativa.

Hjärnmetastaser är mer benägna för de med större tumörer (större än 2 cm i diameter), liksom för personer som har positiva lymfkörtlar vid tidpunkten för sin första diagnos. En kortare tid mellan den ursprungliga tidiga cancercancer och återfallet är också kopplad till en större risk för hjärnmetastaser.

Diagnos

Imaging studier som oftast upptäcker hjärnmetastaser inkluderar hjärnan MRI och PET-scanningar. CT-skanning av huvudet kan användas för dem som inte kan ha en MR-utförd (till exempel de som har pacemakers), men CT-skanningar är mindre effektiva för att bestämma närvaron av hjärnmetastaser. Diagnosen görs vanligtvis baserat på bildningsfynd och en historia av bröstcancer, men en biopsi kan behövas. Eftersom receptorns status kan förändras (om en tumör är östrogenreceptor, progesteronreceptor eller HER2-positiv) med metastaser, kan en biopsi behövas för att välja de mest lämpliga behandlingsalternativen.

De vanligaste ställena för hjärnmetastaser är cerebellum (den del av hjärnan som styr balans) och frontalloberna . Minst hälften av personer som diagnostiserats med hjärnmetastaser från bröstcancer kommer att ha flera metastaser närvarande.

Behandling

Behandlingsalternativ för hjärnmetastaser kan brytas ner i systemiska behandlingar, de som behandlar cancer överallt i kroppen och lokala behandlingar, de som specifikt riktar sig till hjärnmetastaser. Förutom behandlingar som används för att hantera själva cancer, används steroider ofta för att minska svullnad i hjärnan och kan ibland minska biverkningarna betydligt.

Ett signifikant problem vid behandling av hjärnmetastaser är att många läkemedel inte kan penetrera blod-hjärnbarriären. Blod-hjärnbarriären är ett tätt nätverk av kapillärer som är utformade för att hålla toxiner ur hjärnan. Tyvärr är det också mycket effektivt att hålla kemoterapi droger och några andra mediciner ur hjärnan. Studier ser för närvarande på metoder för att öka permeabiliteten hos blod-hjärnbarriären.

Förutom steroider och systemiska eller lokala behandlingar för hjärnmetastaser är det viktigt att ta itu med andra symtom relaterade till metastatisk cancer, sådan utmattning, aptitlöshet, depression och mer. Din onkolog kan rekommendera ett palliativ vårdkonsult , och detta kan vara skrämmande om du inte känner till fältet. Palliativ vård är inte densamma som hospice, men är en behandlingsmetod som används för att behandla de fysiska, känslomässiga och andliga symptomen som går utöver en diagnos av cancer. Palliativ vård kan vara till hjälp även med starkt härdbara tumörer.

Systemiska alternativ

Systemiska behandlingsalternativ är de som används för att hantera din bröstcancer oavsett var den ligger i din kropp. Oavsett om du har lokala behandlingar för din metastaser i hjärnan, är grunden för behandlingen vanligtvis dessa terapier. Systemiska behandlingar för metastatisk bröstcancer kan inkludera:

Kemoterapi

Kemoterapi används ofta för metastatisk bröstcancer, vanligtvis med olika läkemedel än vad du hade om du tidigare haft kemoterapi. Det finns många olika alternativ eller "linjer" av terapi som kan användas. Som noterat tränger många kemoterapeutiska medel inte in i blod-hjärnbarriären, men ofta är metastaser till andra regioner närvarande tillsammans med hjärnmetastaser. Det kan också bidra till att minska risken för ytterligare metastaser i hjärnan.

Hormonbehandling

Hormonala terapier för metastatisk bröstcancer kan rekommenderas om din tumör är östrogenreceptor positiv. Användningen av dessa läkemedel beror på huruvida du tidigare var på hormonbehandling och i så fall vilken medication du tog. När bröstcancer metastaserar är det inte ovanligt att receptorstatusen förändras, till exempel kan en tidigare östrogenreceptor positiv tumör vara östrogenreceptor negativ och vice versa. Det antas vanligtvis att om du var på en viss hormonbehandling när din cancer metastaserade, att tumören är resistent mot det läkemedlet. Till skillnad från många behandlingsalternativ verkar tamoxifen- och aromatashämmare överträffa blod-hjärnbarriären

Riktade terapier

Behandlingsalternativ för metastatisk HER2-positiv bröstcancer beror på vilken, om någon medication du var på när din tumör metastaserade. Liksom östrogenreceptorstatus kan HER2-status förändras, så att tumör som var HER2-positiv före kan vara HER2-negativ när den sprider sig till hjärnan och vice versa. För dem som inte tidigare har fått HER2-riktad terapi kan behandling med antingen Herceptin (trastuzumab) eller Perjecta (pertuzumab) förbättra överlevnaden. Om hjärnmetastaser utvecklas medan någon tar Herceptin (eller inom 12 månader efter att läkemedlet har stoppats), visade sig läkemedlet T-DM1 (trastuzumab emtansin) att förbättra överlevnaden avsevärt. Tyvärr passerar HER2-riktade terapier vanligen inte blod-hjärnbarriären.

Kombinationen av Tykerb (lapatinib) och Xeloda (capecitabin) kan också användas, men verkar leda till endast blygsam förbättring med stor toxicitet (även om dessa läkemedel verkar korsa blod-hjärnbarriären). Tyckerb verkar fungera bättre när det kombineras med Xeloda än när det används ensamt.

Kliniska tester

Kombinationer av ovanstående behandlingar, liksom nya kategorier av läkemedel, såsom immunterapi och PARP-hämmare, studeras i kliniska prövningar för stadium 4 bröstcancer

Lokala alternativ

Lokala behandlingar är de som är avsedda för att behandla hjärnmetastaser specifikt och rekommenderas oftast om hjärnmetastaser orsakar signifikanta symptom eller om endast några metastaser är närvarande med målet att utrota metastaser. När många metastaser är närvarande är målet att minska symtomen (palliativ). Med bara några metastaser kan utrotning av metastaser försökas med målet att förbättra överlevnaden (med en botande avsikt). I allmänhet känns det att mer intensiva lokala behandlingar (som SBRT och metastasektomi) bör övervägas främst för de personer som förväntas överleva mer än 6 till 12 månader.

Helhjärnstrålning (WBRT)

Hela hjärnstrålningsterapi har fallit i favör de senaste åren på grund av biverkningarna. Det rekommenderas oftast nu för personer som har utbredd hjärnmetastaser som orsakar signifikanta symtom. Kognitiva förändringar, som problem med minne, omedelbar återkallelse och verbal flyt är mycket vanliga och frustrerande för dem som måste klara av dessa symtom. Eftersom en bra livskvalitet ofta är det viktigaste målet att behandla metastatisk bröstcancer, måste användningen av WBRT noggrant vägas med avseende på fördelar och risker. Nyligen har användningen av Namenda (memantin) tillsammans med WBRT visat sig minska den kognitiva nedgången som ofta ses.

Kirurgi (metastasektomi)

Kirurgi för att avlägsna en eller flera metastaser (kallad metastasektomi) har använts de senaste åren och kan förbättra överlevnaden när den används för personer som är bra kandidater för förfarandet (har bara några metastaser och har annars bra hälsa). Kirurgi kan vara ett bättre alternativ (än SBRT nedan) för stora metastaser (större än 3 cm i diameter). Till skillnad från SBRT har kirurgi omedelbara resultat som kan minska hjärnans svullnad. Det finns emellertid en större risk för neurologisk skada, liksom risken för "tumörsspridning" (spridning av cancercellerna genom hjärnan) med kirurgi.

Stereotaktisk kroppsstrålning (SBRT)

Också kallad "Cyberknife" eller "gamma knife" använder stereotaktisk kroppstrålningsterapi eller SBRT en hög dos av strålning till ett litet vävnadsområde för att försöka utrota metastaser. Det används vanligtvis när endast några få metastaser finns, men vissa centra har behandlat människor med upp till 10 metastaser i taget. Förfarandet kan också upprepas för att behandla ytterligare metastaser som är närvarande eller som uppträder över tiden. SBRT kan vara ett bättre alternativ än kirurgi för metastaser som är djupa i hjärnan eller i känsliga områden där kirurgi skulle orsaka för mycket skada på frisk hjärnvävnad. Det är mest effektivt med små metastaser, och kirurgi kan vara ett bättre alternativ för metastaser större än 3 cm i diameter. Det finns mindre kognitiv minskning med SBRT än vid helhjärngstrålningsterapi, även om vissa biverkningar, såsom strålningsnekros, kan uppstå.

Andra möjliga alternativ

Andra potentiella behandlingar för hjärnmetastaser som inte varit väl etablerade inkluderar radiofrekvensablation (RFA) och hypertermi.

Metastaser i mer än en region

Medan tidigare behandlades lokal behandling av hjärnmetastaser oftast om det inte fanns andra platser för metastasering, anser vissa att behandling av oligometastaser på mer än en plats också kan resultera i förbättrad överlevnad. Sådana behandlingar, benämnd "radikal strålning" terapi för oligometastatisk bröstcancer, utvärderas nu i kliniska prövningar. Hittills är det menat att för lämpligt utvalda personer kan långsiktig progressionsfri överlevnad med minimal toxicitet vara möjlig för vissa personer med bara några metastaser på olika platser, inklusive hjärnan, lungorna, benen och leveren.

Prognos

Prognosen för stadium 4 bröstcancer som har spridit sig till hjärnan är inte vad vi skulle önska, speciellt om omfattande metastaser är närvarande. Med detta sagt har hjärnmetastaser på grund av bröstcancer en bättre prognos än hjärnmetastaser på grund av flera andra fasta cancerformer.

Historiskt var överlevnad med hjärnmetastaser bara omkring 6 månader men detta förändras. En studie från 2017 visade att övergripande överlevnad för bröstcancer med hjärnmetastaser (alla typer kombinerade) var lite över 2 år, med en livslängd på 3 år för dem med HER2-positiva tumörer. Det är för tidigt att veta hur detta kommer att förändras med behandlingar som SBRT och metastasektomi, men tidiga studier är lovande. Det är också viktigt att notera att det finns långsiktiga överlevande, och ungefär 15 procent av personer med metastatisk bröstcancer lever minst 10 år.

Hantera

Att hantera hjärnmetastaser kan vara utmanande både med utgångspunkt från metastatisk bröstcancer och de symptom de kan orsaka. Onkologin förändras snabbt, och det är användbart att lära sig allt du kan om din sjukdom så att du kan spela en aktiv roll i din vård. Fråga många frågor. Ta en stund att lära dig hur du forskar på din cancer . Fråga om några kliniska prövningar som kan vara tillgängliga. Det finns också kliniska prövningstjänster där sjuksköterskans navigatörer kan hjälpa dig att bestämma (gratis) om det finns några kliniska prövningar någonstans i världen som kan vara tillämpliga på din speciella cancer. Som nämnts ovan visar vissa studier att långsiktig överlevnad kan vara möjlig även med metastaser, men många av de nya metoderna betraktas fortfarande som experimentella. Det är viktigt att vara din egen förespråkare i din cancervård.

Det är viktigt att ta hand om dig själv emotionellt också. Be om hjälp och låta människor hjälpa dig. Ingen kan möta metastatisk cancer ensam. Överväg att delta i en supportgrupp eller gå med i en av de online metastatiska bröstcanceröverlevande samhällena . Många personer med metastatisk bröstcancer tycker att det är lämpligt att lokalisera grupper som är inriktade specifikt på metastatisk cancer, snarare än de som inkluderar människor med alla steg i bröstcancer. För dem som står inför metastatisk bröstcancer med små barn, kom ihåg att det finns stödgrupper (och läger och retreater) för barn som har en förälder som lever med cancer.

Ibland är hjärnmetastaser omfattande eller åtföljda av omfattande metastaser på andra ställen. Även om du behandlar din bröstcancer inte längre, är palliativ vård att kontrollera dina symptom och ge dig bästa livskvalitet med tiden du har kvar, fortfarande kritiskt viktigt. Vi har lärt oss att konversationer för att ta itu med sluten av livets oro med metastatisk bröstcancer hända alltför sällan. Tyvärr måste människor med avancerad cancer och deras vårdgivare ofta inleda dessa diskussioner.

Att välja att sluta behandlingen betyder inte att du ger upp. Istället betyder det att du väljer att ha bästa livskvalitet i slutet av din resa. Om det är din älskade som har bröstcancer, tar det dags att läsa upp om att ta hand om en älskad med metastatisk bröstcancer, så att dagarna framåt är lite lättare att navigera.

Ett ord från

Om du har diagnostiserats med hjärnmetastaser, känner du dig förmodligen rädd och förvirrad. Hjärnmetastaser uppträder ofta som ett avlägset återfall efter en tidigare bröstcancer från tidigt stadium. Hörsel om att din cancer kom tillbaka och inte längre är härdbar är hjärtskärande.

Både systemiska och lokala terapier är tillgängliga för behandling av hjärnmetastaser. När endast några få metastaser finns och om din allmänna hälsa är bra kan behandling av metastaser med förfaranden som SBRT eller kirurgi förbättra överlevnaden. Om dina metastaser är omfattande finns det fortfarande många saker som kan göras för att förbättra livskvaliteten med vilken tid du än har lämnat.

Varje persons resa är annorlunda, och det som är rätt för dig kanske inte är det val som en annan skulle göra. Se till att hedra dina egna önskemål i de beslut du fattar. Välkommen insats från andra, men kom ihåg att det här är din resa.

> Källor:

> Brown, P., Jaeckle, K., Ballman, K. et al. Effekt av radiokirurgi ensam mot radiokirurgi med helhjärnstrålningsterapi på kognitiv funktion hos patienter med 1 till 3 hjärnmetastaser. En slumpmässig klinisk prövning. JAMA . 2016. 316 (4): 401-409.

> Polivka, J., Kralickova, M., Polivka, J. et al. Mysteriet i hjärnmetastatisk sjukdom hos bröstcancerpatienter: Förbättrad patientstratifiering, sjukdomsprognos och målmedvetet förebyggande i horisonten? . EPMA Journal . 2017. 8 (2): 119-127.

> Rostami, R., Mittal, S., Rostami, P., Tavassoli, F., och B. Jabbari. Hjärnmetastas i bröstcancer: En omfattande litteraturgranskning. Journal of Neurooncology . 2016. 127 (3): 407-14.

> Trovo, M., Furlan, C., Polesel, J. et al. Radikal strålbehandling för oligometastatisk bröstcancer: Resultat av en prospektiv fas II-försök. Strålbehandling och onkologi . 2018. 126 (1): 177-180.

> US National Library of Medicine. Medline Plus. När din cancerbehandling slutar fungera. Uppdaterad 08/15/16. https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000851.htm