Förstå retinoblastom

Symtom, diagnos, behandlingar och prognos

Retinoblastom är ögonkräm och utgör ungefär 3 till 4 procent av barndomskräftorna. Det förekommer oftast hos unga barn och spädbarn, och trots att prognosen var dålig i det förflutna, överlever majoriteten av barn nu sjukdomen.

Retinoblastom Översikt

Retinoblastom är en sällsynt barndomscancer som uppträder hos ungefär en av 20 000 barn.

Det börjar i ljusdetekterande nervvävnader i ögats baksida (näthinnan) och 80 procent av fallen uppträder hos barn under 3 år. Cancer finns bara mycket sällan hos barn över 5 år.

Medan retinoblastom en gång hade haft en väldigt dålig prognos, överlever ca 9 av 10 barn, med många som har sin syn bevarade också. Med det sagt kan behandling vara intensiv för föräldrar som står inför detta tillstånd hos sina barn, och det behövs stort stöd.

Låt oss ta en titt på de vanliga symptomen och hur retinoblastom behandlas. Eftersom tillståndet ibland är ärftligt talar vi också om retinoblastomens genetik och vad du bör veta om ett barn i din familj har diagnostiserats.

Anatomi i ögat och näthinnan

Att förstå symtomen på retinoblastom är lättare att förstå om du anser att ögat är anatomiskt.

Näthinnan innefattar det inre skiktet på ögans baksida och består av ljusdetekterande nervceller (fotoreceptorer) som kallas stavar och kottar.

Näthinnan är mycket tunn, ca 1/5 av en millimeter tjock och ungefär en kvarts storlek.

När du observerar en bild, riktas bilden genom din elev och fokuseras på näthinnan. Dessa nervceller sänder sedan en elektrisk signal av den bilden till den del av hjärnan som behandlar syn (occipital lobes).

Symtom på retinoblastom

Retinoblastom diagnostiseras ofta vid välbarnsbesök med din barnläkare, eller ens efter att en av de diagnostiska tecknen har noterats på ett fotografi. Symtom kan innehålla:

• Vit pupillreflex (leukocoria): När en barnläkare lyser och tittar in i ditt barns ögon ser hon något som kallas "röd reflex". Näthinnan är fylld med blodkärl vilket gör att området observeras bortom eleven ser rött ut. När ett retinoblastom är närvarande kan detta område vara vit i stället. Ibland är tillståndet misstänkt om ett fotografi av ett barns ögon avslöjar en vit reflex.
• Lazy eye (strabismus): Ett barns ögon kan verka som att se i olika riktningar eller ha ett korsögat utseende. Tänk på att ett korsögat utseende hos nyfödda kan vara normalt fram till 3 eller 4 månaders ålder. Vissa barn med retinoblastom verkar också skryta överdrivet.
• Avsaknad ljusreflex: Din barnläkare kommer att lysa på ditt barns elever för att se huruvida de är kontraktliga. Om ett retinoblastom är närvarande kan denna reflex vara frånvarande i ett öga.
• Blåsning i ögat, rodnad, smärta eller svullnad
• Glaukom (ökat tryck i ögat): Glaukom kan uppstå när tumörceller blockerar ögonets normala dräneringsvägar.

Diagnos av retinoblastom

En diagnos av retinoblastom är vanligtvis först misstänkt baserat på en vit pupillärreflex under en välbarnsexamen. (För barn som bär mutationen, se nedan). Som tidigare nämnts misstänker föräldrarna att något är fel när de ser en vit pupilreflex på ett fotografi av barnet. Det finns även en smartphone-app tillgänglig som är avsedd för skärm för denna reflex.

Imaging studier görs ofta nästa. En ultraljud eller OCT (optisk koherens tomografi) är ofta det första testet och kan ge viktig information om tjockleken på en tumör. Denna studie sparar också barnet risken för strålning.

En MR rekommenderas också, för att ytterligare undersöka området, och är ett utmärkt test för att visualisera mjukvävnadsavvikelser som ett retinoblastom. Ibland behövs en CT eftersom beräkningar är enklare att upptäcka på en CT, men det utsätter ett barn för risk för strålning, vilket är vanligtvis inte det primära testet för uppföljning.

Till skillnad från många cancerformer är en tumörbiopsi vanligtvis inte nödvändig eftersom undersökningsfynden ensam gör diagnosen oftast (det finns väldigt få tillstånd som liknar utseende). Risken för biopsi kan innefatta skada på ögat och optisk nerv samt chansen att cancerceller kan utsädes, vilket leder till spridning av cancer.

Om det finns oro om att cancer har spridit sig utanför ögat, kan test som är utformade för att leta efter metastatisk sjukdom göras. Dessa kan innefatta en lumbar punktur (att leta efter cancerceller i ryggradsvätska), en benmärgsstudie (för att leta efter bevis på cancerceller i benmärg) eller en benskanning (för att leta efter benmetastaser).

Vissa barn har också pinealkirteltumörer (trilateral retinoblastom), så bildbehandlingar för att utvärdera denna del av hjärnan (som MR) kan vara viktiga.

Differentiell Diagnos - Vad annat kan det vara?

Det finns faktiskt väldigt få förhållanden som liknar retinoblastom, vilket gör det enklare att göra diagnosen baserad på en examen och bildbehandling ensam. Andra villkor som kan förekomma liknar:

• Coates sjukdom: Coates sjukdom är en sällsynt medfödd (men inte ärftlig) sjukdom som kännetecknas av onormala blodkärl bakom näthinnan. De onormala kärlen leder till att blod läcker ut i ögat. Läckage av blod kan leda till att fettvävnaden byggs upp (vilket har ett vitt gult utseende) som kan misstas för ett retinoblastom.
• Toxocara Canis: Toxocara Canis är en hundrunda som ibland överförs till människor från smittade hundar. Parasiten tenderar att växa i ögat bakom (liksom andra ställen) och kan leda till retinal avlägsnande .
• Retinopati av prematuritet: Retinopati av prematuritet är ett tillstånd i samband med överväxt av blodkärl i ögat och är oftast förekommande hos barn födda före 31 veckors graviditet.
• Persistent hyperplastisk primärglasögon (PHPV): PHPV är ett sällsynt medfödd problem hos spädbarn som orsakats av abnorma fostrets blodkärl i ögat.
• Intraokulärt epiteliom: Intrakulärt medulloepitheliom är en sällsynt medfödd tumör som börjar i ciliärkroppen istället för näthinnan.

Orsaker och riskfaktorer

Det är inte säkert vad som orsakar mutationerna som är ansvariga för utvecklingen av retinoblastom. Med många cancerformer, diet, motion och miljöexponeringar spelar en roll, men eftersom retinoblastom brukar utvecklas strax efter, eller till och med före födseln, spelar dessa faktorer sannolikt en mycket mindre roll. Vi vet att genetik spelar en roll i en betydande andel av dessa tumörer.

Genetik av Retinoblastom

Retinoblastom kan uppstå på grund av en genmutation i en gen som är känd som RB1 som finns på den 13: e kromosomen. Denna gen är en tumörsuppressorgen , som kodar för proteiner som begränsar cellernas tillväxt. Detta är ärft på ett autosomalt dominant sätt och den onormala genen kan vara ärvd från antingen mamma eller pappa. Det finns också andra mutationer, såsom de i MYCN som är associerade med sjukdomen.

Med RB1-mutationer anses det att omkring 25 procent är kimlinjemutationer (ärvda från en förälder) och de övriga 75 procent som förvärvas (mutationer som uppstår under fosterutveckling). För barn som har mutationen i RB1 (antingen ärvt från en förälder eller när mutationen uppträder tidigt i svangerskapet) är chansen att utveckla retinoblastom (penetrance) 90 procent.

Ärftlig retinoblastom är ofta bilateral och förekommer vid yngre ålder än sporadisk retinoblastom. Ärftlig retinoblastom kan också vara multifokal, med flera tumörer som utvecklas samtidigt. Barn som har ärftlig retinoblastom riskerar också att utveckla andra cancerformer i framtiden.

Staging Retinoblastom

Stegen av retinoblastom kan delas upp i steg I till IV som andra cancerformer, men olika klassificeringssystem används ofta. (Steg I avser cancer där ögat kan bevaras och steg II-IV är cancerformer där ett öga avlägsnas). Eftersom sjukdomen vanligtvis förekommer tidigare i utvecklade länder används ofta andra system för systemuppsättning.

Det finns två huvudstadier av sjukdomen:

• Intraokulära tumörer som ligger inom ögat
• Extraokulära tumörer som sträcker sig bortom ögat. Dessa är ytterligare uppdelade i orbitala extraokulära tumörer där det finns spridning i hela ögatområdet (bana) och metastatiska extraokulära tumörer som har spridit sig till hjärnan, benmärgen, benen eller andra regioner.

I USA och andra utvecklade länder diagnostiseras retinoblastom oftast i intraokulärt stadium.

Intraokulära tumörer klassificeras vidare i följande steg:

• A-Inkluderar tumörer som är mindre än 3 mm (millimeter) i diameter och involverar inte den optiska skivan (synfältet)
• B-Större än 3 mm i diameter
• C-Eventuella små och väldefinierade tumörer som har spridit sig under näthinnan eller in i glaskroppen
• D-En hvilken som helst stor eller dåligt definierad tumör som har spridit sig under näthinnan eller i glasögonhuman
• E-stora tumörer som har spridit sig framåt i ögat, är komplicerade av glaukom eller retinal avlossning. Med dessa tumörer kan det vara svårt att rädda ögat.

När retinoblastom sprider sig kan det invadera de återstående områdena i ögat (jordklotet). De vanligaste platserna för avlägsna metastaser innefattar lymfkörtlar, hjärnan och ryggmärgen, lever, benmärg och ben.

Retinoblastom Behandlingsalternativ

De ideala behandlingarna för retinoblastom beror på cancerstadiet, tumörens placering, huruvida tumören är ensidig eller bilateral och andra faktorer. För mindre tumörer används ofta kemoterapi tillsammans med fokalbehandlingar.

Målen för behandlingen är:

• Spara barnets liv
• Sparar ögat (eller ögon) om möjligt
• Behålla så mycket syn som möjligt
• Minska långsiktiga biverkningar relaterade till behandling

Behandlingsalternativ inkluderar:

• Kemoterapi: Kemoterapi kan användas ensam eller för att minska tumörens storlek före operation. Olika typer av kemoterapi kan användas med intra-arteriolär kemoterapi som vanligen används. I denna teknik levereras kemoterapidrogen direkt till en artär som ger ögat, vilket minskar effekten av drogerna på andra vävnader. Intravenös kemoterapi kan också användas. För större tumörer eller de som har metastaserat eller återkommit kan högdoserad kemoterapi med stamcellsräddning användas.
• Lokala behandlingar: Det finns flera olika typer av lokala behandlingar som kan användas för behandling av retinoblastom. Dessa resulterar i avlägsnande av cancerceller men är mindre invasiva än kirurgi för att avlägsna ögat. Dessa inkluderar kryoterapi (frysning av tumör) termografi (uppvärmning av tumören), laseroperation (fotokoagulering) och andra.
• Strålbehandling: Strålningsterapi kan användas externt (yttre strålterapi) eller intern (brachyterapi) där strålning placeras inuti kroppen nära tumören. Protonstrålebehandling utvärderas som ett alternativ till traditionell strålterapi, eftersom den kan ha mindre potential för att orsaka sekundär cancer.
• Kirurgi (enukleation): För mindre tumörer görs vanligen kemoterapi och lokala förfaranden i hopp om att bevara ögat. För större tumörer, eller de som utvecklas eller återkommer, kan ögonblocket och en del av den optiska nerven (enukleation) behövas. Ett ögonimplantat installeras ofta vid operationen, med ett konstgjort öga placerat ovanpå implantatet vid ett senare tillfälle.
• Kliniska prövningar: Det finns ett antal olika behandlingsmetoder som undersöks i kliniska prövningar, allt från nanopartikulär kemoterapi till nyare typer av lokala behandlingar.

Uppföljning efter behandling

Många retinoblastom kan härdas med behandling, men uppföljning är mycket viktigt. Dessa tumörer kan ibland återkomma, och ofta används MRI-uppföljning. Utvärdering och uppföljning av syn, om den är bevarad, kräver också särskild uppmärksamhet. Dessutom är utvecklingsförseningar inte ovanliga. Uppföljning är också extremt viktigt med särskild uppmärksamhet på de sena effekterna av behandlingen. Survivor Guidelines of Children's Oncology Group (COG) beskriver många av dessa problem.

Sena effekter och andra förkylningar

Sena effekter av cancerbehandling hänvisar till tillstånd som orsakas av cancerbehandlingar som kan utvecklas år till årtionden efter behandling. Vi lär oss att barndomscancer överlevande har ökad risk för medicinska tillstånd som sträcker sig från hjärtsjukdomar (ofta relaterad till kemoterapi), till infertilitet, till sekundär cancer.

I en studie som undersökte långsiktiga resultat av barn med retinoblastom visade sig att årtionden senare (medelåldern var 42 i studien), 87 procent av barn som hade överlevt retinoblastom hade minst ett medicinskt tillstånd relaterat till behandling. Även om detta kan vara avskräckande för att diskutera, belyser den här informationen hur viktigt det är för överlevande för cancer för överlevande barn att ha långvarig uppföljning med en läkare som är välbevandrad för att upptäcka och behandla långsiktiga behandlingsresultat.

Barn som har överlevt retinoblastom har ökad risk att utveckla sekundär cancer (nya primära cancerformer) på vägen. Med ärftlig retinoblastom är en del av denna ökning beroende på dysfunktionen hos tumörsuppressorgenen i andra vävnader. Med icke-ärftlig retinoblastom kan dessa andra cancerformer uppstå som en bieffekt av antingen kemoterapi eller strålbehandling. De vanligaste andra cancerna inkluderar osteosarkom (bencancer), mjukvävnadsarkom, melanom , lungcancer och lymfom.

Förutom andra cancerformer är långsiktiga biverkningar av kemoterapi och långsiktiga biverkningar av strålterapi av stor betydelse, eftersom många av dessa barn kommer att leva med dessa sena effekter eller riskerar för sena effekter under nästan en livstid.

Prognos

De flesta barn som diagnostiseras med retinoblastom kommer nu att botas. Den 5-åriga överlevnadsfrekvensen för retinoblastom i Förenta staterna var 97,3 procent i perioden mellan 2000 och 2012 och behandlingen fortsätter att förbättras. Även barn med metastaser till regioner utanför hjärnan (som benmärg) botas ofta. Med det sagt, spridning i hjärnan (intrakraniell sjukdom) är förknippad med ett dåligt resultat.

Andra dåliga prognostiska faktorer är att utveckla cancer i ett utvecklingsland (där det finns fler HPV-relaterade cancerformer). Trilateralt retinoblastom ansvarar för mycket av dödligheten från retinoblastom i industriländer.

Tidig upptäckt för barn som har en Germ-Line mutation

Vi har för närvarande inget sätt att förhindra utvecklingen av retinoblastom, men barn som är i ökad risk på grund av en känd germlinjemutation eller en familjehistoria av sjukdomen kan undersökas med hopp om att fånga tumören så tidigt som möjlig. Funduscopic examen (en ögonkontroll som tittar på näthinnan) under allmänbedövning så snart som möjligt efter födseln och månadsvis för det första året av livet rekommenderas ofta. Genen kan detekteras i fostervätska, och drabbade barn kan också övervakas och levereras tidigt om tecken på cancer noteras.

Om ett barn utvecklar retinoblastom kan andra barn och familjemedlemmar också screenas för att se om de har den misstänkta genen.

Hantering och hantering

Som förälder är kunskap verkligen makt, och det är till hjälp att lära sig allt du kan.

Stöd är också avgörande. På grund av tumörens sällsynthet har de flesta samhällen inte retinoblastom-stödgrupper, men det finns utmärkta supportgemenskaper online och via Facebook. Att bli involverad i dessa samhällen ger inte bara stöd eftersom du klarar av in och ut ur att vara förälder till ett barn med cancer, men kan vara ett utmärkt ställe att lära dig om den senaste forskningen om retinoblastom. Ingen är mer motiverad att lära sig om och dela nya upptäckter än föräldrar som klarar av denna sjukdom i sitt barn.

När barn blir äldre finns det nu många möjligheter till stöd för barn. Det finns canceröverlevande stödgrupper som är utformade speciellt för ungdomar med cancer, och läger och reträtt finns också.

Ett ord från

Retinoblastom är en sällsynt tumör som involverar nervvävnaden i näthinnan. Det förekommer oftast hos mycket små barn. Eftersom det är sällsynt är det vanligtvis viktigt att barn ses vid en större cancerklinik eller barnsjukhus, som har specialister som är mycket bekanta med de bästa behandlingarna för sjukdomen. Den övergripande prognosen är utmärkt, men att komma dit kan vara emotionellt, fysiskt och finansiellt dränera för föräldrar och barn. Om ditt barn har diagnostiserats, ta reda på det stöd som finns tillgängligt.

> Källor:

> Fernandes, A., Pollock, B. och F. Rabito. Retinoblastom i USA: En 40-årig förekomst- och överlevnadsanalys. Journal of Pediatric Opthalmology and Strabismus . 2017. (Epub före tryck).

> Friedman, D., Chou, J., Oeffinger, K. et al. Kroniska medicinska tillstånd hos vuxna överlevande av retinoblastom: Resultat av retinoblastomöverlevnadsstudien. Cancer . 2016. 122 (5): 773-81.

> National Cancer Institute. Retinoblastombehandling (PDQ) -Hälsa Professional Version. Uppdaterad 09/19/17. https://www.cancer.gov/types/retinoblastoma/hp/retinoblastoma-treatment-pdq

> Parma, D., Ferrer, M., Luce, L., Giliberto, F. och I. Szijan. RB1-genmutationer i argentinska retinoblastompatienter. Konsekvenser för genetisk rådgivning. PLoS One . 2017. 12 (12): e0189736.

> US National Library of Medicine. Genetics Home Reference. Retinoblastom. 12/17/17. https://ghr.nlm.nih.gov/condition/retinoblastoma#sourcesforpage