Misslyckande med omvänd trend kan resultera i 425 000 dödsfall
Under de senaste 10 åren har de globala hälsovårdsmyndigheterna gjort imponerande vinster när det gäller leverans av livräddande hiv-läkemedel till människor som lever runt om i världen. Enligt FN: s gemensamma program för hiv / aids (UNAIDS) hade nästan 21 miljoner människor placerats på antiretroviral terapi i slutet av 2017, vilket motsvarade en otroligt 43 procent minskning av antalet hiv-relaterade dödsfall sedan 2003.
Men även när UNAIDS och andra globala hälsovårdsmyndigheter pressar för epidemins slut år 2030 hotar en störande trend att undergräva dessa ansträngningar: ökningen av multidrugsresistent HIV som tidigare trodde vara sällsynt av forskare.
Det är ett problem som inte bara påverkar resursbegränsade länder (som de i Afrika som bär den största bördan av hiv-infektioner) men höginkomstländer där de överförda resistansnivåerna ökar.
Orsaker till Multi-Drug-Resistant HIV
Flerläkemedelsresistens är ett fenomen som ses i andra medicinska tillstånd, som tuberkulos (TB) och stafylokockinfektioner , där en infekterad person inte svarar på ett brett spektrum av läkemedelsbehandlingar. I vissa fall kan motståndet vara extremt, till exempel med omfattande läkemedelsresistent TB (XDR TB) som ses i delar av södra Afrika, där dödligheten är hög och läkemedelsbehandlingsalternativ är få.
Liksom med andra former av resistens beror uppkomsten av multidrugsresistent HIV till stor del på en persons oförmåga att ta sina läkemedel konsekvent eller enligt anvisningar.
När det tas korrekt, kommer drogerna att undertrycka viral aktivitet till en punkt där hiv anses vara "odetekterbart ". När det tas felaktigt kan viral aktivitet fortsätta till nivåer där läkemedelsresistenta mutationer inte bara kan utvecklas men trivs.
Med tiden som behandlingsfel uppträder och en person utsätts för fler och fler läkemedel kan ytterligare mutationer utvecklas och bygga en uppåt nästa.
Om den personen smittar en annan, kommer multidrugmotståndet att passera, spridas vidare i befolkningen genom sexuella nätverk eller injicerande drogbruk .
Skala av krisen
Enligt Världshälsoorganisationen (WHO), som granskade data från 12 000 kliniker i 59 länder, släpptes i genomsnitt 20 procent av de förskrivna antiretrovirala behandlingarna av behandlingen utan ett år. Av de som var kvar på terapi, så många som 73 procent doserade inkonsekvent, medan nästan en av tre misslyckades med att uppnå en odetekterbar virusbelastning som överensstämde med behandlingssucces.
Denna nivå av viral aktivitet inom en befolkning ökar sannolikheten för multiläkemedelsresistens, särskilt i länder med hög prevalens där allt fler än en av fem personer är infekterade. Att förvärra situationen är frekventa drogutsläpp, vilket lämnar patienter utan medicinering och påverkar nästan 36% av klinikerna i utvecklingsländerna.
Även i länder som USA har höga odiagnostiserade infektioner (20 procent) och låga patientreserveringsnivåer (40 procent) översatts till lika låga virusnivåer (28 procent).
"Omöjligt" Multi-Drug Resistance orsakar problem
En studie från 2016 från University College of London (UCL) framhöll en växande oro bland forskare som fruktar att utvecklingen av resistens mot flera läkemedel kan vända många av de vinster som gjorts i den globala kampen mot hiv.
I sin forskning genomförde UCL-forskarna en retrospektiv undersökning av 712 patienter som hade fått antiretroviral behandling mellan åren 2003 och 2013 och hade misslyckats med förstahandsbehandling.
Av dessa hade 115 patienter (16%) en hiv-stam med en tymidinanalog resistans, en typ som var associerad med tidiga generationsdroger som AZT och 3TC. Överraskande hade 80% av dessa patienter också resistens mot tenofovir, en ny generation av läkemedel som föreskrivs över hela världen.
Detta var en chock för många i forskargruppen, som hade ansett denna typ av multi-drogmotstånd sällsynt, om inte omöjligt.
Även om det hade varit känt under en tid att tioofovirresistensen hade ökat - från 20% i Europa och USA till över 50% i delar Afrika - hade många trodat att dessa två typer av resistenta mutationer inte kunde existera.
Om trenden fortsätter, så många misstänkte, kan konsekvenserna bli enorma. Vissa studier har föreslagit att läkemedelsresistenta hiv-stammar kan orsaka många så många som 425 000 dödsfall och 300 000 nya infektioner under de närmaste fem åren.
För närvarande är över 10 procent av personer som börjar hiv-terapi i Central- och Sydafrika resistenta mot förstahandsmedicin, medan 40 procent kommer att ha liknande motstånd mot andra linjer och efterföljande drogterapier. Kombinationen av tenofovir och tymidinanalog motstånd förvärrar endast problemet genom att begränsa en persons känslighet mot inte bara en eller två droger utan hela klasserna av droger.
Omvänd trend
Medan utvidgningen av hiv-terapi - i linje med Förenta nationernas 90-90-90-strategi - är nödvändig för att avsluta epidemin, lika viktigt är vårt behov av att investera i teknik och för att identifiera lösningar för att övervinna systematiska hinder för individbaserat läkemedel efterlevnad. Det är en varning som echoed av tjänstemän vid WHO, som säger att utan hjälp för att säkerställa patientens upprätthållande i vården kommer den snabba expansionen av drogprogram aldrig att räcka för att innehålla epidemin.
Förhoppningar är under tiden påtryckta på ett experimentellt läkemedel som heter ibalizumab, som hade fått genombrottstatus av amerikanska livsmedels- och drogadministrationen 2015. Det injicerbara läkemedlet förhindrar att HIV kommer in i en cell och har visat sig övervinna många multidrug- resistenta stammar i mänskliga försök. Medan det ännu inte har officiellt licensierats av FDA, fortfarar genombrottsstatusen traditionellt godkännande från var som helst från sex månader till ett år.
Vissa undersökningar har också föreslagit att en nyare form av tenofovir (kallad tenofovir AF) kan kunna övervinna resistens i samband med den "äldre" formen av läkemedlet (kallad tenofovir DF).
Ur ett individuellt perspektiv är förebyggande fortfarande nyckel för att undvika vidare spridning av resistens mot flera läkemedel. Det kräver både höga nivåer av behandlingshäftning för personer som lever med hiv och holistiska strategier för minskning av skadan för att förhindra både förvärv och överföring av drogresistent virus.
> Källor:
> Gregson, J .; Kaleebu, P .; Marconi, V .; et al. "Occult HIV-1-läkemedelsresistens mot tymidinanaloger efter misslyckande av första linjen tenofovir kombinerat med en cytosinanalog och nevirapin eller efavirenz i Afrika söder om Sahara: en retrospektiv multicenter-kohortstudie." Lancet Infektionssjukdomar. 30 november 2016; S1473-3099 (16) 30.469-8.
> TenoRes studiegrupp. "Global epidemiologi av läkemedelsresistens efter misslyckande av WHO rekommenderade första linjens regimer för vuxen HIV-1-infektion: en multicenter retrospektiv kohortstudie." Lancet Infektionssjukdomar. 28 januari 2016; publiceras online.